Mange nordmenn søker trivsel og rekreasjon i utendørs badestamp med boblebad eller vedfyring. Dette er aktiviteter som kan gi velvære og bedre subjektiv helse. Men unntaksvis kan bading gi opphav til helseproblemer.
De første tilfellene av follikulitt forårsaket av pseudomonasinfeksjon fra boblebad ble rapportert allerede i 1978 (1 ), i Norge i 1985 (2 ). Siden er det kommet en rekke artikler om større og mindre epidemier der de badende rammes av et sykdomsbilde med et utbredt makulopustuløst utslett som kan ledsages av feber (3 – 5 ). Utslettet kommer 8 – 72 timer etter eksponering og går over i løpet av 7 – 10 dager uten behandling. Mastitt, sår hals, ekstern otitt, urinveisinfeksjon og keratitt har også vært rapportert ved denne infeksjonstilstanden, som forårsakes av ulike serogrupper av Pseudomonas aeruginosa (3 ).
Pseudomonas er jord- og vannbakterier som finnes overalt i naturen og trives best i fuktige omgivelser, og den er i stand til å formere seg i bortimot rent vann (6 ). Pseudomonasfollikulitt opptrer i forbindelse med boblebad eller svømmebasseng med stasjonær vannforsyning, bruk av våtdrakt, hårfjerning og ved en bestemt type svamper for skjønnhetspleie.
Boblebading blir stadig vanligere i den norske befolkningen. Vi vil derfor beskrive det mangfoldige kliniske forløpet som preget det utbruddet vi observerte, og som initielt ble forvekslet med impetigo og mastitt/tumor mammae.
Symptomer og forløp
Utbruddet omfattet seks ellers friske personer: kvinne 52 år (A), kvinne 54 år (B), kvinne 27 år (C), mann 28 år (D), kvinne 55 år (E) og kvinne 56 år (F). Alle hadde på forskjellige tidspunkter badet i samme private utendørs boblebad. Vannet holdt 38 – 40 ° C og hadde vært overvåket på forskriftsmessig måte etter produsentens bruksanvisning med regelmessige målinger av temperatur, pH, alkalinitet og fritt klor, med justering med kjemikalier ved behov. Klorering var basert på faste intervaller (etter hvert bad, dose etter antall badende), dessuten ukentlig sjokklorering dersom det ikke hadde vært badet på en stund, basert på måling av fritt klor i vannet. Filteret ble rengjort månedlig, og vannet skiftet hver 3. – 4. måned etter grundig rengjøring av badet. Personer som badet, dusjet med såpe før og etter bading. Ingen brukte badetøy. Boblebadet ble vanligvis brukt av to personer om gangen (A+B, C+D, E+F), og de affiserte ble syke parvis. A, B, C og D ble syke henholdsvis ca. to og tre måneder etter vannskifte, og E og F kort tid etter at vannet i boblebadet hadde vært skiftet. Inkubasjonsperioder er vanskelig å anslå da boblebadet ble brukt flere ganger ukentlig i perioder.
A – Mastitt og lymfadenitt
A var den første av de affiserte. Hun fikk lymfeknutesvulst i begge armhuler samt flere kuler i høyre mamma. Kulen som besto lengst, var øm, og det var rubor og økt temperatur på hudoverflaten. Utover dette hadde A ingen tegn til utslett, men kjente seg trett i den aktuelle perioden. Mammografi og ultralydundersøkelse ble gjennomført, og diagnosen var mastitt. Symptomene gikk tilbake av seg selv uten behandling. Ingen hadde på dette tidspunktet mistanke om at symptomene var relatert til boblebadet.
B – Follikulitt og sår hals
B fikk symptomer i to episoder. Noen uker etter at mastitt debuterte hos A, fikk B forbigående makulopapuløst utslett på ryggen. Utslettet minnet om pityriasis rosea og bleknet etter få dager. Noen uker senere blusset det opp igjen, med elementer over hele truncus og proksimalt på ekstremitetene, etter hvert med pustuløst preg. Tilstanden ble oppfattet som en atypisk variant av impetigo. Prøve til bakteriologisk undersøkelse ble innsendt, og systemisk behandling med penicillin ble startet. Prøven viste ingen oppvekst. Nye elementer tilkom mange dager etter at antibiotikabehandling var startet opp, og diagnosen ble vurdert som tvilsom. Etter hvert fikk B også sår hals og litt feber. Alle symptomer var borte i løpet av 14 dager. Man begynte å lure på om dette kunne ha noe med boblebadet å gjøre, men utredet ikke saken ytterligere. Vannet ble imidlertid skiftet.
C – Lymfadenitt
Noen uker senere fikk C lymfeknutesvulst i armhulene, først venstre og deretter høyre etter fire dagers daglig bading. Hun hadde bare få spredte røde elementer i armhulene og på brystene, men utslettet forsvant fort. Allmenntilstanden var upåvirket.
D – Smertefull follikulitt
Samtidig som C fikk symptomer, merket D lymfeknutesvulst i begge armhuler. Han var subfebril og kjente seg sliten. Han utviklet i løpet av noen dager utbredt utslett av samme type som B hadde hatt, lokalisert til overarmene, spesielt medialt, i armhulene og rundt brystvortene (fig 1). Det var litt utslett fortil på thorax og rundt navlen, men ikke på beina eller ryggen. Huden ble ekstremt sensitiv. Allmenntilstanden var noe redusert.
Figur 1 Utbredelse av utslett hos D
E og F – som A og B
Mange måneder etter sykdom hos A, B, C og D fikk E et sykdomsbilde som var av samme type som As, men mildere. F fikk et sykdomsbilde av samme type som Bs, men med bare en episode, utbredt utslett (fig 2, fig 3) og med tillegg av uttalt tretthet. Utslettet varte i ca. ti dager. Symptomene kom ca. fire dager etter bading med måling av lav mengde fritt klor.
Figur 2 Utbredelse av utslett hos F
Figur 3 Enkeltelementer hos F
Diagnostikk og mikrobiologiske funn
Vår diagnose for dette utbruddet er basert på kliniske funn og bakteriologiske undersøkelser med ulike utfall. Da symptomene debuterte hos C og D, var det overveiende sannsynlig at dette måtte være ulike sider av samme infeksjon som hadde forårsaket symptomene hos A og B. Sannsynligheten for en felles smittekilde ble styrket av symptomlikheten hos henholdsvis A og C og B og D.
Det ble tatt dyppekulturprøve fra boblebadet etter at B fikk utslett. Prøven, som viste oppvekst, ble innsendt til dyrking ved det regionale mikrobiologiske laboratoriet, som avviste dyrking av en slik vannprøve. Vi har derfor ingen mikrobiologisk verifisering av diagnose for A, B, C og D, og kan ikke fastslå med sikkerhet at det tilgrunnliggende agens var P aeruginosa. Gjennom litteratursøk identifiserte vi imidlertid symptombeskrivelser og fotoer som til forveksling likner det som vi har sett (1 , 7 , 8 ).
Det ble senere tatt dyppekulturprøver av badet flere ganger når mengden fritt klor var tilnærmet null – f.eks. etter feriefravær og før sjokkloring. To av disse viste oppvekst av P aeruginosa. Dyppekultur umiddelbart før E og F badet, viste typisk oppvekstmønster som ved P aeruginosa, vurdert mot kartet som fulgte med dyppekulturen. Selv om denne prøven ikke ble sendt inn, mener vi at vi med høy sannsynlighet har observert et utbrudd av boblebadinfeksjon med P aeruginosa.
Diskusjon
I Norge har vi de siste årene hatt en oppblomstring av impetigo (9 ). I typiske tilfeller er den kliniske diagnosen lett å fastslå. I ettertankens klare lys er det imidlertid sannsynlig at vi har forvekslet boblebadrelatert follikulitt med impetigo. Folkehelseinstituttet har gitt en god beskrivelse av denne tilstanden på sin Internett-side (6 ). Selv hadde vi som erfarne allmennleger ikke hørt om tilstanden. Vi tror dette gjelder for mange kolleger. Dermatologene karakteriserer tilstanden som «probably an underestimated pathogenic event» (10 ).
Differensialdiagnoser til impetigo er i Norsk Elektronisk Legehåndbok angitt å være ecthyma, allergisk kontakteksem, herpes simplex-virusinfeksjon, dermatofytose, og varicella (11 ). Pseudomonasfollikulitt er også en viktig differensialdiagnose. Utslettet kjennetegnes av pustler i hårsekkene og kan til forveksling likne på impetigo. Tilstanden skal vanligvis ikke antibiotikabehandles selv om det er utbredt (3 ). Ved mastitt eller hos immunsupprimerte kan det likevel være aktuelt med antibiotikabehandling. Bakterien er resistent overfor en rekke vanlige antibiotika, men er vanligvis sensitiv for aminoglykosider, ceftazidim, aztreonam, karbapenemer, piperacillin-tazobactam og ciprofloksacin (6 ).
Etter vår erfaring bør mastitt og lymfadenitt i armhulene føre til spørsmål om boblebadbruk, og om flere badere er blitt syke. Badeassosiert pseudomonasinfeksjon hos ellers friske personer er muligens langt mer vanlig enn vi har trodd til nå. Imidlertid er tilstanden som oftest ufarlig og selvbegrensende (12 ). Våre erfaringer gir ikke grunnlag for å fraråde bading i boblebad, annet enn hos personer med redusert immunforsvar eller cystisk fibrose (12 ). Vi finner det også rimelig å tilrå forsiktighet med boblebad hos gravide, da det er påvist alvorlige neonatale infeksjoner med Pseudomonas, også assosiert med varme bad (13 ).
Medisinsk forsvarlig drift av private boblebad er komplisert. Pseudomonasfollikulitt kan anses som en indikator på at de antibakterielle rutinene fortjener revisjon. Eierne av boblebadet der våre informanter ble syke, hadde fått lite hjelp til å etablere betryggende hygienerutiner fra boblebadprodusenten. Vi har lett etter norske retningslinjer for drift av boblebad, slike som helsemyndighetene i USA har utarbeidet (Spa user tips, Using pool and spa test strips, Spa operation) (14 ). Fra norske kilder finner vi kun § 18 i Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstu mv., der det heter at «alle boblebad skal være utformet og drives slik at hygieniske ulemper unngås» (15 ). Forskriften gjelder imidlertid kun offentlige anlegg.
Folkehelseinstituttet anbefaler forebyggende tiltak i form av klorering, regelmessig måling av pH og fritt og bundet klor og iverksetting av tiltak ved avvik (6 ). Som forebygging mot pseudomonasinfeksjon anbefales dusj med såpevann før og etter opphold i badet (6 ). Epidemien som vi har beskrevet, oppsto imidlertid til tross for rutiner som i hovedsak samsvarte med Folkehelseinstituttets anbefalinger.
Et metodetilskudd vi ikke har sett beskrevet i litteraturen, var stikkprøver med dyppekultur (beregnet på urin) for å kontrollere at rutinene fungerte og at vannet var bakteriefritt. Dyppekulturen kan inkuberes i selve boblebadet, noe som gjør inkubator overflødig. Oppvekst indikerer massiv kontaminasjon.
Ved enkelttilfeller eller utbrudd som gir mistanke om kontaminerte basseng, må adekvate vannprøver ifølge Folkehelseinstituttet sikres og undersøkes for Escherichia coli og P aeruginosa (6 ). Full rengjøring av hele anlegget og filtre skal først foretas for å hindre økologiske nisjer der P aeruginosa beskyttes mot klor, deretter anbefales sjokklorering av bassenget (6 ).
Konklusjon
Utbruddet aktualiserer behovet for kunnskapsbaserte veiledninger om drift av boblebad for fagfolk og forbrukere. Norske allmennleger bør vurdere pseudomonasinfeksjon som differensialdiagnose og spørre etter bruk av boblebad ved utbredt impetigoliknende utslett, lymfadenitt, mastitt eller mer uklare subkliniske infeksjonsliknende sykdomsbilder.
