Implanterbar rytmeovervåker ved utredning av synkope

Materiale og metode

I operasjonsprotokollen på hjertelaboratoriet ved Ullevål universitetssykehus registreres fortløpende alle pasientene som får implantert rytmeovervåker (Reveal Plus, Medtronic Inc). Journaler og eventuelle pacemakermapper og notater i pacemakerregisteret ble gjennomgått. De pasientene som hadde avsluttet rytmeovervåkingen og fått eksplantert apparatet per mai 2006, inngikk i denne undersøkelsen.

Vi registrerte indikasjonen for implantasjon, hvor lenge apparatet hadde vært implantert og hvilke utredninger som var gjort på forhånd. I tillegg registrerte vi EKG-funn fra rytmeovervåkeren og om arytmifunnene var ledsaget av symptomer eller ikke, eventuelt om det var symptomer uten samtidig arytmi. Dessuten registrerte vi hvilken behandling som ble startet på bakgrunn av funnene. Det ble også sendt ut et enkelt spørreskjema til pasientene for å få tilbakemelding på hvorvidt behandlingen hadde fungert tilfredsstillende.

Resultater

61 pasienter hadde fått implantert rytmeovervåker fra januar 1998 frem til april 2006. Av disse hadde 41 (24 menn) fullført observasjonen og fått apparatet eksplantert, og disse utgjør studiegruppen. Gjennomsnittsalder var 55 år (spredning 19 – 84 år).

Alle unntatt én hadde synkope/nærsynkope som indikasjon. Denne pasienten fikk implantert rytmeovervåkeren etter at det ble oppdaget bredkomplekset arytmi i dagene etter et hjerteinfarkt. I gjennomsnitt satt apparatet inne i 14,2 måneder. Hos to pasienter er det uklart hvor lenge de hadde brukt rytmeovervåkeren, fordi apparatet ble fjernet ved andre sykehus. To pasienter fikk skiftet til nytt apparat fordi de trengte lengre observasjon. Korteste tid med implantert rytmeovervåker var ni dager og lengste 4,7 år (med i alt tre apparater). Generelt var det kortere implantasjonstid hos dem som fikk påvist kardial årsak til synkope/nærsynkope. Det var ikke problemer i forbindelse med inngrepet, bortsett fra hos én pasient som fikk symptomer på infeksjon i implantasjonslommen etter ni måneder og måtte fjerne rytmeovervåkeren. Ingen pasient anga kosmetisk problem med apparatet, som med sin 8 mm tykkelse nesten ikke synes.

Pasientene ble som regel fulgt poliklinisk. Henvisningene var iblant ufullstendige med hensyn til hvilke undersøkelser som var gjort på forhånd. 12-kanals-EKG og 24-timers-EKG kreves før implantasjonen. En del av pasientene hadde i tillegg vært igjennom ultralydundersøkelse av hjertet (n = 28), vippetest (n = 18) og elektrofysiologisk undersøkelse (n = 14), og noen få hadde fått tatt EEG (n = 9), CT caput (n = 8), koronar angiografi (n = 6) og femdagers-EKG-registrering med liten bærbar opptaker (R-test) (n = 3).

Hos 20 pasienter, altså om lag halvparten, fant vi hjertearytmi som årsak til de gjentatte symptomene. Registreringene var alle teknisk tilfredsstillende. Én pasient hadde sinusbradykardi med pauser > 3 sekunder, noe som førte til innleggelse av permanent pacemaker, uten at vedkommende hadde ledsagende symptomer under registreringen. Sju pasienter hadde synkope/nærsynkope uten arytmi, og dermed kunne rytmeforstyrrelse som årsak utelukkes hos dem. 13 pasienter hadde ingen symptomer i observasjonsperioden, så årsaken til deres symptomer ble ikke klarlagt. Rytmeovervåkeren førte således til at 28 pasienter, altså om lag to tredeler, fikk avklart hvorvidt deres plager skyldtes arytmi eller ikke. Eksempler på utskrift fra rytmeovervåkeren fremgår av figur 2.

Figur 2  Utskrift fra rytmeovervåkeren viser en episode med supraventrikulær takykardi 180/min (øverst) og bradykardi 42/min (nederst)

Av de 21 pasientene som fikk registrert klinisk betydningsfull arytmi, hadde 11 takykardi og ti bradykardi (e-tab 1). Hjerterytmen ved takykardi var ofte raskere enn 180 per minutt, opptil 320. Som klinisk relevant pause regnes alle opphold i ventrikkelaksjonen på mer enn 2,9 sekunder. Lengste blokkering var dramatisk og varte i over to minutter – pausen varte lenger enn registreringen.

Oppfølgingstiden etter fjerning av overvåkeren var 33 måneder (spredning 0 – 93 måneder). Vi fikk tilbake 25 besvarte spørreskjemaer (60 %). Basert på gjennomgang av journaler, pacemakerregisteret og svarene i spørreskjemaet, fant vi at ingen av de 21 pasientene som fikk en kardial forklaring på besvimelsene, hadde hatt ny synkope i oppfølgingstiden. Tre av disse hadde imidlertid hatt mildere symptomer i form av nærsynkope, palpitasjoner eller dyspné. Av de pasientene man ikke fant arytmi hos, hadde 11 besvart spørreskjemaet. På spørsmål om de hadde opplevd ny synkope, svarte fire «ja», fire «nei» og tre «nesten». De aller fleste (22 av 25) mente at inngrepet ikke hadde vært plagsomt, og at det ikke hadde vært ubehagelig eller utrygt å ha rytmeovervåkeren. Én pasient følte det både ubehagelig og utrygt å gå med rytmeovervåkeren.

I Norge ble det solgt 64 implanterbare rytmeovervåkere i fjor (personlig meddelelse fra leverandøren). Bruken har vært jevnt stigende fra 1999; det året ble det kun solgt 14 apparater.

Diskusjon

Av 41 pasienter som fullførte observasjon med innoperert rytmeovervåker, fikk 21 en arytmidiagnose som passet med kliniske symptomer og funn. I tillegg ble arytmi som årsak til symptomene utelukket hos sju pasienter. Dermed var utredningen med implanterbar rytmeovervåker nyttig hos to tredeler av pasientene. Dette viser at rytmeovervåkeren er et nyttig diagnostisk verktøy i utredningen av synkope/nærsynkope når den vanlige fullstendige utredningen, slik som grundig anamnese, klinisk undersøkelse, blodtrykksmåling, EKG, langtids-EKG og eventuelt vippetest, ikke har gitt noen forklaring.

Både Farwell og medarbeidere (3) og Krahn og medarbeidere (4) har funnet tilsvarende resultater hos pasienter med problematiske synkoper. De fant en EKG-diagnose ved hjelp av rytmeovervåkeren hos henholdsvis 43 % og 42 % av sine pasienter, og kardial årsak ble utelukket hos 25 %. Totalt fikk 68 % en forklaring på symptomene (3). I noen studier er det en enda større andel som har fått EKG-diagnose enn i vårt pasientmateriale, men dette gjelder selekterte pasientgrupper med sikker hjertesykdom (5). Ved å legge inn rytmeovervåker tidlig i utredningsprosessen kommer man frem til en diagnose raskere enn ved konvensjonell utredning (6). Bruk av implanterbar rytmeovervåker i ett år fører til diagnostisk informasjon hos over 90 % av pasienter med uforklart synkope (7). Rytmeovervåkeren har også dokumentert diagnostisk utbytte hos eldre pasienter med mistenkt kardiovaskulær synkope eller falltendens som ikke er blitt tilfredsstillende forklart ved omfattende utredning (8).

Vi anser våre resultater som pålitelige, fordi vi har oversikt over alle pasientene og har sammenstilt opplysninger fra flere kilder (operasjonsprotokoll, journal, pacemakerregister og opplysninger fra pasientene selv). Noe mangelfulle journalnotater begrenser likevel dokumentasjonen av undersøkelsene forut for implantasjonen. Studiegruppen består av pasienter med residiverende synkoper/nærsynkoper, hvor det ikke var funnet noen årsak etter innledende utredning. Gruppen inneholdt både kvinner og menn med stor aldersvariasjon fra sykehusets opptaksområde som lokal- og sentralsykehus. Derfor anser vi vår studiegruppe for representativ.

Ulempene med implanterbar rytmeovervåkere er små. Vi hadde ett tilfelle med infeksjon i implantasjonslommen. Dette er tilsvarende det som er funnet i tidligere studier (9).

Observasjonstiden på våre pasienter varierte ganske mye, og i mange tilfeller satt rytmeovervåkeren inne gjennom hele apparatets levetid. Ingen som fikk en spesifikk behandling basert på funn fra rytmeovervåkeren, besvimte i observasjonsperioden etter uttak av apparatet. En tidligere studie viser en 90 % risikoreduksjon for residiv av synkope hos pasienter som fikk permanent pacemaker, sammenliknet med dem som ikke fikk pacemaker etter dokumentasjon av asystole eller bradykardi (9). I den studien fant man også at pacemakerbehandling er den sterkeste uavhengige prediktoren for fravær av synkope etter spesifikk behandling basert på rytmeovervåkerfunn. Langtidsoppfølging av pasienter som har mottatt en spesifikk behandling på bakgrunn av EKG-funn, har vist en signifikant reduksjon i antallet synkoper og bedret livskvalitet (3).

De europeiske (10) og amerikanske (11) kardiologforeningene har utarbeidet retningslinjer for utredning av synkope. De anbefaler å bruke implanterbar rytmeovervåker når mekanismen for synkope er ukjent etter full utredning med anamnese, klinisk undersøkelse, EKG, ekkokardiografi og eventuelt arbeids-EKG og vurdering av iskemi, og der det har vært flere synkoper eller en synkope med traume.

Solano og medarbeidere konkluderer med at behovet for implanterbare rytmeovervåkere i den generelle befolkningen er 34 per million innbyggere per år (12). Dermed kan vi anta et årlig behov i Norge på 150 implantater. I 2005 ble det solgt 64 slike i Norge, hvilket tyder på betydelig underbruk. Ullevål universitetssykehus har som lokal- og sentralsykehus ansvaret for ca. 300 000 pasienter. Retningslinjene tilsier dermed at det årlig bør brukes ca. ti implanterbare rytmeovervåkere ved sykehuset. De siste fem årene har det gjennomsnittlig blitt implantert nesten ni per år, altså nær forventet behov.

Salgstall fra importøren viser at bruken er økende, men vårt inntrykk er at rytmeovervåkeren ennå ikke er godt nok kjent blant norske leger. Kostnadene for en implanterbar rytmeovervåker er 15 000 – 20 000 kroner. En randomisert kontrollert studie viser at pasienter som fikk implantert rytmeovervåker på indikasjon som angitt i de internasjonale retningslinjene, hadde færre undersøkelser og sykehusdøgn i forhold til en kontrollgruppe (13). Tidlig og sikker diagnose fører til riktig behandling og til færre skader og sykehusdøgn. Rytmeovervåkeren er svært enkel å implantere og den kan brukes på ethvert sykehus som kontrollerer pacemakere.