Dagfinn Haarr & John Nessa hadde i Tidsskriftet nr. 13 – 14/2007 en visjonær artikkel om behandling av injiserende opioidavhengige i allmennpraksis, i samspill med spesialisthelsetjenesten, særlig legemiddelassistert rehabilitering (LAR) (1). Jeg ønsker at forfatterne kan belyse noen spørsmål om medisinering og dødelighet. Medisinering er selvsagt ikke eneste behandling, men nok den viktigste, og dødelighet er én av mange variabler, men den mest eksakte.
Gitt den store forskjellen i dødelighet mellom opioidbehandlede og ikke-behandlede: Hvordan kan pasientrettighetene oppfylles for denne gruppen? Hva med medisinering i regi av fastlege i forkant av og spesielt etter ufrivillig utskrivning fra LAR-behandling? Det er strenge begrensninger for forskrivning av Subutex utenom LAR-systemet. Som erstatning ble her særlig brukt buprenorfin i lav dose (Temgesic), vanligvis fordelt på tre doser, og regimet er derfor uegnet for overvåket inntak. Kan dette preparatet i noen tilfeller erstatte Subutex eller metadon ved langtidsbehandling? Er et kontinuerlig lavterskeltilbud i regi av allmennlege et alternativ for dem som ikke nyttiggjør seg et LAR-tilbud? Hva med faren for nyrekruttering ved ikke-overvåket inntak av buprenorfin?
Dødeligheten i forkant av LAR-behandling er høy, men for ekskluderte personer er den enda høyere – med stor risiko for forverret helse og for død. En fastlege med en pasient som er utskrevet ufrivilling fra LAR-systemet, har et etisk og medisinsk dilemma. Hva gjør man? Hvilke retningslinjer gjelder for reinntak i LAR Agder? Haarr & Nessas dødelighetstall viser nytten av såkalt lavterskelbehandling i allmennpraksis som supplement til LAR-behandling, sett i lys av tallene for dødelighet hos pasienter uten opioidbehandling. 146 pasienter ble behandlet over en niårsperiode. Det var 0,5 % dødelighet med 204 personår i allmennpraksis, 1,3 % med 234 personår i LAR-opplegg, mens 5,1 % dødelighet med 136 personår uten opioidbehandling (1).
Tyske og amerikanske tall viser over 8 % dødelighet ved eksklusjon fra metadonprogram, som hadde en dødelighet omtrent som ved legemiddelassistert rehabilitering (2, 3). Slik jeg tolker tallene til Haarr & Nessa (1), er dødelighet uten opioidbehandling i deres studie 10 – 12 ganger høyere enn nødvendig. Man kan således hevde at hele gruppen av heroinavhengige utenom det offisielle LAR-programmet trenger kriseintervensjon med medisinering. Dette bygger på solid internasjonal dokumentasjon (4). Effekten av institusjonsbehandling er ikke dokumentert, men slik behandling synes godt egnet for stabiliserte, motiverte pasienter. Min erfaring er at få greier helt å bli kvitt alle medisinene uten institusjonsopphold.
