Lær modellen – og legg den bak deg

Fra 18 til 550 undervisningssesjoner

Universitetet i Cambridge har 150 medisinstudenter på hvert årskull. Da Silverman fikk ansvaret for undervisning i klinisk kommunikasjon i 1998, var det totalt 18 undervisningssesjoner for studentene i løpet av studiet. I dag er det 550. Han smiler bredt, tydelig fornøyd. Forklaringen ligger i bruken av smågrupper. Og en smågruppe er seks studenter, uansett kullstørrelse, verken mer eller mindre. Han hadde forberedt seg godt til denne jobben. I flere år hadde han ledet spesialistutdanningen for allmennpraktikere i sin region. Og sammen med to kolleger hadde han i 1998 gitt ut to lærebøker i klinisk kommunikasjon og klinisk kommunikasjonsundervisning, som begge foreligger i nye utgaver (1, 2).

Det er 30 medisinske fakulteter i England. Silverman har laget et felles forum for alle enhetene som gir undervisning i klinisk kommunikasjon, med samlinger to ganger i året. Han arrangerer videregående kurs for lærere i slik kommunikasjon, kurs som er meget godt evaluert (3). Bøkene han har vært med på å skrive, har betydelig gjennomslagskraft internasjonalt. Konsultasjonsmodellen han presenterer, Calgary-Cambridge-guiden, er nå i bruk ved 60 % av engelske læresteder, og er den nest mest brukte i USA.

Tren ferdigheter!

Her er hovedbudskapet: Holdningsendring hos studenten er et utilstrekkelig virkemiddel for å få til endring av atferd. Læreren må innføre novisen i ferdigheter som empirisk har vist seg effektive i den kliniske hverdag. Tren ferdigheter! Kommunikasjonsmodellen de presenterer er omfattende og detaljert og mangler McWhinney-modellens pedagogiske styrke, basert på en tilsynelatende enkelhet. Men modellen er hjemmesnekret, velkjent i det lokale miljøet og er tilpasset undervisningen.

– Silverman, du har 55 ferdighetspunkter på denne modellen din! Blir ikke dette et himmelsk rot for studentene?

– Langt ifra, svarer han nesten ubehagelig selvsikkert, poenget er hvordan du bruker dette. I en enkelt undervisningssesjon setter vi søkelyset på enkeltdeler av konsultasjonen, da er antallet færre og punktene hjelper oss til å holde fokus.

Studentene jeg møtte i grupper var tydelig teoretisk velskolerte. Silverman viser til den harde konkurransen for å komme inn. – Studentene setter meg i forlegenhet. De husker det de leser, de spiller tre instrumenter og snakker sju språk. Likevel strevde disse flinke ungdommene liksom alle andre med de følelsesmessig krevende situasjonene som gruppearbeidene bød på: Skal de spørre om pasienten har tenkt på kreft – eller på døden?

– Jeg lot det være, nevner jeg kreft, kan tankene deres om kreft sprette frem som ormer og ikke vet jeg hvor de kan ta veien. Dette blir for vanskelig for meg, sa en av dem.

Hva vil du oppnå?

Silverman legger vekt på at studenten må utvikle et bevisst forhold til hva hun ønsker å oppnå med konsultasjonen. Intensjonen med samtalen må prege vurderingen av den i like stor grad som eventuelle forestillinger om hvordan en klinisk samtale bør forløpe. Studenten må øve seg i å utvikle klinisk effektivitet basert på egen personlighet og egen samtaleform. Lærerens analyse og evaluering må derfor ta tak i studentens målsetting og se forløpet av samtalen i relasjon til den. Dette kaller Silverman agenda led outcome based analysis.

Gruppelærerne og gruppelærerutdanning

Enheten for kliniske ferdigheter har en liten fast stab og har knyttet til seg 15 gruppelærere. Disse er hentet fra alle medisinske spesialiteter. Spesialsykepleiere og sykehusprest er tilknyttet som kompetente gruppeledere. Det viser seg at det er lettere for allmennpraktikere enn for sykehusansatte å organisere en arbeidsuke som gir dem anledning til å delta som lærere.

I Norge lar vi ikke sjelden leger undervise studenter uten at de får spesiell innføring i pedagogikk eller i klinisk kommunikasjon. Det er jo dette legene driver med hver dag, og dessuten betyr doktor «å være lærer». Langt fra slik i England. Her er det en tradisjon for at enhver lærer må kvalifisere seg nettopp til den oppgaven han skal utføre. Før du får sertifikat som gruppelærer skal du gjennom et to dagers kurs i «Hva du skal undervise i og hvordan». Interessen for kurset er stor. 700 leger ved sykehuset fikk tilbud om kurs, 170 sa seg interessert. Mens legene sjelden melder seg på kurs for å lære kommunikasjon, er mange interessert i å dyktiggjøre seg for kommunikasjonsundervisning.

– De har en fordekt interesse for kommunikasjonskunnskap, smiler Silverman.

Etter gjennomført kurs blir kommende gruppelærere veiledet under en rekke undervisningssesjoner før sertifikatet kan innhentes. Silverman anslår at bare 5 % av kursdeltakerne til slutt ønsket å være gruppelærere, og han har på denne måten undervist mange for å få den lærergruppen som enheten har i dag. Til gjengjeld er det nå mange i sykehuset som vet hva de gjør i Clinical Skills Unit.

Alle rollespill med simulerte pasienter

I Bergen er vi stolte av å ha en ekte skuespiller i lærerteamet. Hos Jonathan Silverman er det over 100 mer og mindre utdannede skuespillere som er tilnyttet CSU-enheten under ledelse av en fast ansatt skuespiller. Rollespill utføres konsekvent med skuespillere. Silverman mener det er helt nødvendig for å skape realistiske kliniske situasjoner – og for å kunne lage målbare eksamenssituasjoner – OSCEs. Ikke minst av den siste grunnen har han fått ressurser til denne satsingen.

Ikke alle skuespillerne er profesjonelle. Tvert om har de erfaring med at en del profesjonelle skuespillere har begrenset erfaring med å kunne improvisere slik det her er nødvendig. Noen er amatørskuespillere, andre er interesserte personer som har gjennomgått innføringskurset som alle skuespillerne må gjennomgå.

Undervisningen

Kommunikasjonsundervisningen i den kliniske delen av studiet er integrert i emnebolkene som det undervises i. Det blir lagt stor vekt på at denne undervisningen gis av spesialister som også har ansvaret for resten av undervisningen i bolken. Fordi mange sykehusleger har gjennomgått kommunikasjonskurs, er det mulig å få til dette.

Når studentene møter pasienter for alvor i 3. studieår, starter kommunikasjonsundervisningen med introduksjonen til konsultasjonen: bygge relasjon og innhente opplysninger. Studentene lærer også å forholde seg til vanskelige relasjoner og fortelle dårlige nyheter. Det neste årstrinnet har de kurs i samtale med den psykisk syke pasienten og samtale om seksuelle emner. En rekke sesjoner handler om å gi informasjon i en praktisk situasjon på ferdighetslaboratorium – for eksempel å kateterisere en skuespiller som spiller smertepåvirket. Eksamen dette året er en slik kombinert praktisk ferdighetsdemonstrasjon og kommunikasjonsutfordring.

Det siste året samles studentene til kurs om omsorg ved livets slutt, å ta beslutninger i samråd med pasienten, tverrfaglig samarbeid, å arbeide med fremmedspråklige med tolk. I denne delen legges det vekt på sammensatte kliniske utfordringer: Studenten skal sette opp et drypp og pasienten spør plutselig: Tror du jeg står det over? Silvermans svar er: – Gi aldri svar, utforsk hva pasienten spør om, finn ut hva pasienten mener med spørsmålet.

Dette illustrerer ferdighetstilnærmingen der studenten øver inn en respons på et potensielt vanskelig spørsmål. Silverman understreker nytten av å ha rettesnorer for introduksjonen til samtalen, selv om veien i den videre samtalen ikke kan øves inn. Den krever nærvær og improvisasjon.

Alt er i utvikling

Silverman har nå fått gjennomslag for en omstrukturering av det prekliniske studiet. Han ønsker å gi studentene anledning til å dele bakgrunnen for yrkesvalget, deres profesjonelle intensjoner. Hva ser studentene at et yrkesliv skal gi dem – og hva er de selv innstilt på å yte? I en ny start på studiet kan felles ettertanke og tydeliggjøring av holdninger kunne bidra med refleksjon over egen rolle som ikke er godt ivaretatt i dag.

– Om du skulle startet på nytt, skrevet ny bok og endret systemet, hva ville du ha på programmet?

– Først ville jeg tonet ned den rene understrekingen av ferdighetsinnlæring i boken! Ferdighetsfokuset skal være en hjelp for begynneren, men har ikke vært ment å fortrenge samtale og refleksjon. Deretter skulle jeg lage en forelesning som skulle hete: Vær fleksibel! Lær den teoretiske modellen – og legg den deretter bak deg. Lær å forholde deg til pasienten som sitter foran deg, for livet er komplisert.

Holdningers skjebne i ferdighetslæring

Jeg dro til Cambridge uten spesiell entusiasme for ferdighetsfokuset i læreboken (2). Tvert om var jeg redd dette representerte en listepreget og kanskje reduksjonistisk tilnærming til kommunikasjon. Jeg opplevde likevel at klinisk erfarne lærere i praksis tar opp så vel holdning som ferdighet. Silverman har nylig understreket hvordan brukerne av en modell må ta ansvar for å tilpasse den virkeligheten, og at modeller må være i utvikling (4).

Jeg fikk betydelig respekt for det gjennomtenkte undervisningsopplegget. Den teoretiske modellen ga studentene et tydelig startpunkt, og den felles fagutviklingen som lærerstaben hadde vært gjennom, bidro også til å forankre undervisningen i en felles referanse og et felles teorigrunnlag. Dette mener jeg må være årsak til at denne undervisningen fungerte godt både når det gjaldt ferdighet og holdning.

– Men dette må ha krevd utrolig mye arbeid, spør jeg til slutt.

– Så klart! Og jeg har det flott. Noen leger klager over at de har mye å gjøre og da sier jeg: Slutt å klage, trapp ned! Min legekone og jeg ser hverandre passe mye og ekteskapet er en suksess selv etter mange år.