Gamle mennesker står for en stor andel av legemiddelforbruket. Jo flere legemidler, jo større sannsynlighet for bivirkninger og interaksjoner (1). Moderne medisinsk behandling med potente legemidler er kompleks, og mange eldre vet lite om legemidlene sine (2). Liggetiden ved sykehusene blir stadig kortere, og kommunikasjonen mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten fungerer ikke alltid optimalt (3, 4). Informasjonsutveksling om pasienters legemiddelbruk mellom ulike behandlere og nivåer i helsetjenesten er ofte mangelfull, dette gjelder også mellom lege og pasient (3, 4).
At pasienten ikke tar medisiner som forutsatt, er viktig årsak til terapisvikt og komplikasjoner ved kroniske sykdommer (5). Feilbruk og bivirkninger av legemidler ligger til grunn for ca. hver tiende sykehusinnleggelse (6 – 8) og nærmere hvert femte dødsfall i medisinsk avdeling (9, 10). Hjertesviktpasienter er et eksempel på en stor pasientgruppe med hyppige reinnleggelser i sykehus, blant annet pga. feil bruk av legemidler (opp til 32 % av alle), uhensiktsmessig legemiddelbehandling (17 %), eller fordi rutinene ved utskrivning eller oppfølging er mangelfulle (35 %) (11).
I Australia og Storbritannia har man studert mulige positive effekter av at farmasøyt følger opp nyutskrevne risikopasienter med hjemmebesøk (12 – 14). Tiltakene har vært siktet inn på opplæring i riktig legemiddelbruk og kartlegging og korrigering av legemiddelrelaterte problemer. Effekter er rapportert som redusert dødelighet og færre sykehusinnleggelser hos hjertesviktpasienter (13), færre medikamentrelaterte problemer samt bedret pasientkunnskap og pasientmedvirkning (12). Studien fra Storbritannia viste imidlertid tendens til flere reinnleggelser i sykehus blant pasienter besøkt i eget hjem av farmasøyt (14).
Vi har gjennomført en pilotstudie med hjemmebesøk av sykehusfarmasøyt hos nyutskrevne eldre pasienter som bruker mange legemidler. Hensikten med prosjektet var å undersøke gjennomførbarheten av tiltaket, hvordan det ble tatt i mot av pasienter og fagpersonell samt å få et inntrykk av potensielle nytteeffekter.
Metode og materiale
Utvelging av pasienter
Vi rekrutterte pasienter på hjerteseksjonen ved medisinsk avdeling, Akershus universitetssykehus første halvår 2005. Avdelingen har om lag 12 000 utskrivninger årlig, og gjennomsnittlig liggetid på hjerteseksjonen er tre døgn. Inklusjonskriterier var alder 70 år eller eldre, utskrevet til eget hjem, fast bruk av fem eller flere legemidler, samt ønske om tilbudet. Eksklusjonskriterier var deltagelse i klinisk legemiddelutprøvning, forventet livsutsikt kortere enn tre måneder eller at pasienten ble vurdert ute av stand til å samarbeide om undersøkelsen
På tilfeldig utvalgte dager ble legemiddellister for samtlige pasienter ved aktuelle sengeposter gjennomgått av farmasøyt, og de som møtte kriteriene over fikk tilbud om hjemmebesøk. Før skriftlig samtykke til deltakelse, fikk pasientene muntlig og skriftlig orientering, herunder at tiltaket var frivillig og gratis.
I forbindelse med prosjektet ble medikamentlisten pasientene fikk med seg hjem, justert slik at det for hvert legemiddel også ble avsatt plass til «grunn for bruk». Farmasøyten sørget for at kopi ble sendt fastlegen straks pasienten ble utskrevet. Vanlig rutine ellers er at legemiddeloversikten følger epikrisen, noe som kan ta flere uker.
Besøk av farmasøyt i hjemmene
Sykehusfarmasøyten besøkte pasientene i deres hjem tre ganger, første gang en uke etter utskrivning, og så etter en måned og etter et halvt år. Avtale om tidspunkt for besøk ble gjort telefonisk, og pasienten ble samtidig oppfordret til å finne frem alle legemidlene sine. Til sammen tre farmasøyter utførte hjemmebesøkene slik at samme pasient mottok alle besøk av samme farmasøyt.
Samtalen med pasienten under besøket ble strukturert (tab 1). Bruken av hvert enkelt legemiddel ble deretter gjennomgått sammen med pasienten, og det ble gitt praktiske råd og informasjon om legemidlenes virkning, eventuelt bivirkninger. Avviksregistreringen skjedde ved at egenrapportert legemiddelbruk ble sammenholdt med medikamentlisten som pasienten hadde fått fra sykehuset. Hver pasient kunne ha flere avvik kategorisert som: overdosering, underdosering, seponert legemiddel, fortsatt bruk av legemiddel ordinert før innleggelsen, men som hadde vært ukjent for sykehuset, potensielt viktige interaksjoner eller kontraindikasjoner, eller andre avvik (feil dosettlegging, sammenblanding med ektefellens medisiner, feilbruk av inhalasjonsmedisiner mv.). Endringer foretatt av lege etter utskrivning ble ikke regnet som avvik. Medisiner dosert ved behov (smertestillende, avføringsmidler, sovemidler mv.) inngikk ikke i registreringen.
|
Tabell 1 Hjemmebesøk av sykehusfarmasøyt hos nyutskrevne eldre pasienter. Hovedpunkter i samtalen med pasienten
|
|
Finn frem alt du tar av medisiner
|
|
1) Kan du fortelle meg hvordan du tar medisinene dine?
|
|
2) Når på dagen tar du medisinene dine? (dose)
|
|
3) Hvor mye tar du av hver medisin på en gang? (dose)
|
|
4) Vet du grunnen til at du tar medisinene? (grunn for bruk, indikasjon)
|
|
5) Mange av oss tar mindre medisin enn det legen har forskrevet. Hvor ofte gjelder det deg? (aldri, sjelden, noen ganger, ofte, veldig ofte) Hvorfor?
|
|
6) Får du hjelp av noen i forhold til medisinene dine? (pårørende, hjemmesykepleien) Hjelpemidler (dosett)?
|
|
7) Tar du andre medisiner i tillegg til dem legen på sykehuset har ført opp på medikamentlisten? Hvilke? (reseptfrie legemidler fra apoteket, butikken, noe du har fått av familie, venner eller alternative medisiner, helsekost)
|
|
8) Har du ubehag eller bivirkninger av medisinene dine?
|
|
9) Har din fastlege forandret på medisinene dine?
|
|
10) Har du spørsmål du ønsker svar på?
|
|
11) Synes du det er nyttig å få hjemmebesøk av sykehusfarmasøyt?
|
Etter besøket ble rapport sendt pasientens fastlege. Fastlegen ble kontaktet direkte hvis avvik ble ansett som alvorlig. En arbeidsgruppe bestående av en lege og farmasøytene drøftet fortløpende alle avviksrapportene.
Der hjemmesykepleien oppbevarte legemiddelpakningene og administrerte behandlingen, ble aktuell hjemmetjeneste oppsøkt, og medikamentliste og legemiddellager sjekket i forhold til medikamentliste fra sykehuset og pasientens dosett.
Erfaringer og ressursbruk
Pasientenes fastleger ble spurt (spørreskjema) om tilsendt medikamentliste og rapport etter hjemmebesøk var nyttig for oppfølging av pasienten, og spesielt hvor viktig det var å få pasientens medikamentliste umiddelbart etter utskrivning fra sykehus. Både fastleger og utskrivende leger ble spurt om hvilken informasjon medikamentliste ved utskrivning bør inneholde, om sykehuset bør tilby oppfølging av legemiddelbruk etter utskrivning, om farmasøytisk hjemmebesøk bør bli et fast tilbud til utvalgte pasienter og om hvem som eventuelt bør velge ut pasienter til dette.
For å få et grovt mål på ressursbruk og kostnader ved hjemmebesøkene, registrerte vi fortløpende all medgått arbeidstid (à kr 658 per time, nåværende sats for farmasøytisk tilsyn) til hjemmebesøk og rapportering og informasjon, reisetid, og reiseutgifter (kr 3 per km).
Etikk
Studien var godkjent av Regional komité for medisinsk forskningsetikk Region Sør og Datatilsynet.
Resultater
Av 57 spurte pasienter takket 51 pasienter (26 kvinner) med gjennomsnittsalder 80 år ja til tilbudet. Pasientene tok i gjennomsnitt 7,3 faste legemidler. 28 pasienter hadde hjertesvikt som hoveddiagnose. 38 pasienter hadde aterosklerotisk hjertesykdom/koronarsykdom og 12 hadde diabetes. Før det andre besøket trakk én seg, mens en annen døde. Før tredje besøk døde ytterligere fire, mens én flyttet til sykehjem. Dermed var det 44 som deltok gjennom hele prosjektet som totalt omfattet 144 hjemmebesøk.
Pasientene fulgte stort sett oppfordringen om å finne frem legemidlene sine til hjemmebesøket. Ofte hadde de flere legemidler enn dem som initialt ble vist frem, noen i bruk, andre ikke. Dette kunne være smertestillende eller beroligende behovsmedisiner, seponerte legemidler eller legemidler som var skrevet ut til andre, men som pasienten likevel benyttet. Ikke alle hadde like god orden i legemidlene, flere hadde løse tabletter med glyseroltrinitrat i lommene. I mange tilfeller var det ektefelle, barn eller barnebarn som hjalp til med legemiddelhåndteringen. De var ofte til stede under hjemmebesøket. 33 av de 51 pasientene brukte dosett, én var multidosebruker og en annen hadde kun warfarin (Marevan) i dosetten. De som ikke brukte dosett, hadde ofte et personlig system for å huske på legemidlene sine. Det var typisk at legemiddelpakningene ble oppbevart i en plastboks.
Pasientene ønsket generelt mer informasjon om hvordan legemidlene virket, hvordan de skulle tas, og om eventuelle bivirkninger ved bruken. Informasjon om «grunn for bruk» var ofte ikke fylt ut på medikamentlisten pasientene hadde fått med seg fra sykehuset. Dette var derfor noe mange lurte på. Håndskrevne medikamentlister fra sykehuset var ikke alltid lett å lese eller tolke. En pasient tolket for eksempel «1 x 1» som «1 + 1», og tok derfor dobbelt døgndose.
Ved første besøk ble det hos 28 av 51 pasienter avdekket til sammen 53 avvik mellom faktisk bruk og det som var oppgitt på medikamentlisten (tab 2). Det var en halvering av antall avvik fra første til senere besøk.
|
Tabell 2 Avvik mellom medikamentliste ved utskrivning fra sykehus og faktisk bruk av faste medisiner hos nylig utskrevne, eldre pasienter fra medisinsk avdeling som observert ved hjemmebesøk av sykehusfarmasøyt hos pasienten en, fem og 26 uker etter utskrivning
|
|
Besøk 1 N = 51
|
|
Besøk 2 N = 49
|
|
Besøk 3 N = 44
|
|
Antall pasienter
|
Antall avvik
|
Antall pasienter
|
Antall avvik
|
Antall pasienter
|
Antall avvik
|
|
Overdosert i forhold til medikamentliste
|
5
|
6
|
|
5
|
6
|
|
4
|
4
|
|
Underdosert i forhold til medikamentliste
|
16
|
20
|
|
6
|
6
|
|
5
|
7
|
|
Seponert legemiddel
|
2
|
2
|
|
2
|
3
|
|
3
|
4
|
|
Kliniske hendelser som har influert på legemiddelbruken
|
|
|
|
1
|
1
|
|
1
|
1
|
|
Faste medisiner som pasienten brukte før innleggelse, men som ikke ble oppgitt ved innleggelse, og derfor ikke kom med på medikamentlisten
|
12
|
15
|
|
5
|
5
|
|
2
|
2
|
|
Potensielle interaksjoner og kontraindikasjoner
|
0
|
0
|
|
0
|
0
|
|
0
|
0
|
|
Andre avvik
|
9
|
10
|
|
5
|
5
|
|
6
|
8
|
|
Sum avvik
|
|
53
|
|
|
26
|
|
|
26
|
|
Pasienter uten avvik
|
22
|
|
|
34
|
|
|
30
|
|
Ved første hjemmebesøk mente to pasienter at de ikke trengte noen hjelp, de resterende 49 var positive til tilbudet og sa de opplevde at besøket ga dem økt trygghet og verdifull informasjon om legemidlenes virkninger og om hvordan de skulle tas.
Spørreskjema sendt pasientenes fastleger (n = 44) og utskrivende sykehusleger (n = 20) ble besvart av 30 (68 %) av fastlegene og halvparten av sykehuslegene. Halvparten av fastlegene mente de hadde hatt noe eller stor nytte av tilsendt rapport etter hjemmebesøket med henblikk på oppfølging av pasienten, alle understreket viktigheten av å motta medikamentliste umiddelbart ved utskrivning, 24 mente forsøksordningen burde bli et permanent tilbud, sju mente tilbudet burde gjelde alle pasienter, mens 15 ville reservere tiltaket for utvalgte risikopasienter som 14 mente utskrivende lege best velger ut.
Åtte av sykehuslegene anså rapporten som nyttig og ønsket egen tilsendt kopi, ikke bare at rapporten ble lagt i pasientjournalen. Seks anså det viktig at fastlegen straks fikk tilsendt medikamentlisten ved utskrivninger, og halvparten mente at forsøksordningen med hjemmebesøk etter utskrivning burde bli et permanent tilbud.
Reiselengde per hjemmebesøk var 2 – 80 km, gjennomsnitt 38 km, motsvarende 30 minutters reisetid. Første besøket varte i gjennomsnitt én time, senere besøk noe kortere tid. Papirarbeidet (sende kopi av medikamentliste og utarbeide ev. avviksmelding til fastlegen) tok i gjennomsnitt 30 min per pasient. Med to arbeidstimer og kilometergodtgjørelse vil besøket koste kr 1 430.
Diskusjon
For å redusere feilbruk av legemidler når kronisk syke eldre skrives ut til eget hjem med mange legemidler, har vi forsøkt en ordning med oppfølging i pasientens eget hjem av sykehusfarmasøyt samtidig som den skriftelige kommunikasjonen til fastlegene ble forbedret. Tiltaket ble godt mottatt av både pasienter og leger, og observert feilbruk av legemidler hos besøkte pasienter falt markert etter første hjemmebesøket.
Spesialisthelsetjenesten har lovpålagt plikt til pasientopplæring og ansvar for at legemiddelbehandlingen er god. Helseforetakene har derfor ansvar for nødvendig gjennomgang av pasienters legemiddelbruk, eventuelt med opplæring i riktig bruk (15). Tiltakene vi her har beskrevet, kan inngå i arbeidet for å redusere feilbruk av legemidler både ved å bedre pasientopplæringen og ved å fremme kommunikasjonen mellom sykehus og fastleger.
Erfaringer fra hjemmebesøket
Det er ofte vanskelig for pasienter å få med seg all informasjon som gis utskrivningsdagen. Fordelen med hjemmebesøk er at pasienten da vanligvis har tenkt seg om og har mer ro og kontroll over egen situasjon. Hjemmebesøk gjør at pasienten slipper belastningen med å forlate hjemmet, og det gir unik mulighet til å observere hvordan legemidlene egentlig håndteres. Andre har fulgt opp legemiddelbruk hos nyutskrevne telefonisk (16). Vår erfaring er at besøkene ofte avdekket forhold vi antakelig ikke hadde oppdaget gjennom telefonintervju. Hjemme hos pasienten ser man de konkrete legemidlene, hvordan de oppbevares og hvilke hjelpemidler som benyttes. Nesten alle pasienter svarte at de verdsatte hjemmebesøk fordi de følte økt trygghet når det kom noen fra sykehuset som forklarte dem om legemidlene.
Utskrivningssituasjonen kjennetegnes ofte av tidsnød og av improviserte arbeidsforhold. Det er klare forbedringsmuligheter for de utfylte medikamentlistene pasientene fikk med seg fra sykehuset. Lesbarheten kan for eksempel bedres om de skrives ut elektronisk i stedet for manuelt.
Adekvat informasjon i rett tid fra sykehuset er en forutsetning for at fastlegen skal følge opp legemiddelbruken til nyutskrevne pasienter. Selv om fastlegene har det medisinske ansvaret for pasienter utskrevet til eget hjem, mener vi at sykehusfarmasøyten med sin legemiddelkompetanse også har mye å bidra med overfor disse pasientene. Det var det første besøket som ga størst gevinst i forhold til å avdekke og korrigere feilbruk av legemidler.
Basert på våre erfaringer vil vi anbefale at ordningen med hjemmebesøk av sykehusfarmasøyt den første tiden etter utskrivning bør videreføres som et tilbud for utvalgte pasienter. En permanent ordning der hver 20. nyutskrevne pasient (dvs. 600 per år) ved Akershus universitetssykehus får hjemmebesøk, ville koste kr 858 000 årlig.
Denne pilotstudien har vist at hjemmebesøk av sykehusfarmasøyt til nyutskrevne eldre pasienter som bruker mange legemidler, er praktisk gjennomførbart, at det avdekket mange legemiddelrelaterte problemer og at ordningen ble tatt godt imot av både pasienter og helsepersonell. Det er imidlertid behov for kontrollerte studier for å få mer forskningsbasert kunnskap om hvilke pasienter som bør prioriteres, om optimal disponering av hjemmebesøket og for å dokumentere effekter i form av helsegevinst og kostnadseffektivitet.
