Over 90 % av alle hivinfiserte barn lever i Afrika sør for Sahara, og mer enn halvparten av dem dør før de fyller to år. Det siste året er det kommet flere legemidler mot hiv tilpasset barn.
Behandling av barn med hivinfeksjon byr på særlige utfordringer. Foto Rungroj Yongrit/EPA/SCANPIX
De siste årene har høyaktiv antiretroviral terapi (HAART) gjort hivinfeksjon i vestlige land til en kronisk sykdom. Også i stadig flere utviklingsland har man startet HAART-behandling med til dels gode resultater, men tilbudet til barn har vært mangelfullt. Selv om barn i utgangspunktet kan behandles med de samme medikamenter som voksne, er få midler tilpasset barns kroppsvekt. Til nå har praksis vært å dele opp voksentabletter så godt som mulig, noe som er vanskelig å gjennomføre for både foreldre og helsepersonell. Mange leger har derfor kviet seg for å tilby slik behandling i de tilfeller der det er risiko for feildosering og resistensutvikling (1).
Organisasjonen Leger Uten Grenser la nylig frem resultater fra en kohortundersøkelse i Uganda som underbygger denne skepsisen. Selv om overlevelsen etter 12 måneder var så god som 86 %, hadde kun 59 % av barna udetekterbar virusmengde. Etter 24 måneder hadde kun 33 % udetekterbar virusmengde, og 85 % av barna med høy virusmengde hadde resistens mot ett eller flere førstehåndspreparater (XVII International AIDS Conference, Sydney, 2007). Disse resultatene bekrefter at dagens praksis er uakseptabel, og at medikamenter tilpasset barns kroppsvekt er nødvendig.
Bedre behandlingsmuligheter
I løpet av 2006 og 2007 er to typer barnetabletter blitt tilgjengelig. Disse produseres i India og består av tre ulike medikamenter i en kombinasjonstablett. Den ene typen (produsert av Cipla) er nylig godkjent av Food and Drug Administration (FDA) i USA til bruk i utviklingsland. Barnetablettene er i skrivende stund ikke tatt med i Verdens helseorganisasjons liste over godkjente medikamenter og er derfor ikke tilgjengelig i de fleste behandlingsprogrammer. Derfor har Leger Uten Grenser brukt egne farmasøyter til å kvalitetskontrollere barnetablettene for bruk i sine prosjekter (2). Kombinasjonstabletter har vært tilgjengelig for voksne pasienter i snart fem år, og det er på høy tid at Verdens helseorganisasjon nå godkjenner disse medikamentene også for barn.
Selv med tilpassede tabletter byr behandling av barn på særlige utfordringer. Det er foreløpig gjort få studier for å avklare når HAART-behandling bør startes (3). På den ene side ser det ut til at behandlingsstart hos barn yngre enn seks måneder kan gi bedre virologisk, immunologisk og klinisk respons etter fire års oppfølging enn om behandlingen startes senere (4). På den annen side har nyfødte med hivinfeksjon svært høye virusnivåer, og tidlig behandlingsstart kan gi resistensutvikling om viremien ikke undertrykkes fullstendig (3, 5). Et stort tilleggsproblem er at svært mange barn har primærresistens mot førstelinjepreparater som en følge av at gravide får monoterapi med nevirapin for å forebygge smitte fra mor til barn (3). I en metaanalyse fant man slik primærresistens hos over halvparten av barna når mor var behandlet med nevirapin alene, mot en seksdel av barn når mor fikk kombinasjonsbehandling (6).
Dårlig diagnostikk
Rett diagnostikk er en forutsetning for rett behandling. Diagnostisering er imidlertid vanskelig i mange utviklingsland. Klinisk kan det hos barn være umulig å skille hivsmitte fra andre infeksjoner eller underernæring. Serologiske tester er vanskelige å tolke, fordi barn født av hivpositive mødre kan ha maternelle hivantistoffer i opptil 18 måneder (1, 3).
Sikker diagnose avhenger i dag av genteknologisk påvisning av hiv-RNA. Dette er kostbar og sofistikert teknologi som ikke er tilgjengelig i de fleste utviklingsland – unntatt i enkelte storbyer. Det er et stort behov for enkle hurtigtester som kan brukes i felten. En kvalitativ test vil være nok i en slik setting, men dessverre er en slik test ikke kommersielt interessant nok for å bli utviklet. De diagnostiske utfordringene gjør at mange barn får behandling for sent, noe som er en viktig årsak til at halvparten av dem dør før to års alder (1).
Store utfordringer
Selv om barnedødeligheten har gått ned i store deler av verden de siste årene, er fremgangen liten i afrikanske land sør for Sahara. Den norske regjeringen har satt FNs fjerde tusenårsmål, målet om å redusere barnedødeligheten med to tredeler innen 2015, høyt på dagsordenen. For å nå dette målet bør også barn med hivinfeksjon tas med i satsingen (3).
Selv med viktige fremskritt i form av tilpassede barnetabletter, er utfordringene store. Primærresistens er et omfattende problem, og forebyggende behandling av gravide med nevirapin i monoterapi bør unngås. Det er et stort behov for uavhengig forskning, særlig når det gjelder hivdiagnostikk hos barn under 18 måneder, samt langtidsstudier av pediatriske kohorter med kliniske, virologiske og immunologiske endepunkter.
