Skjebnetid for allmennmedisinen

Helse for alle i år 2000

Verdens helseorganisasjon (WHO) formulerte sitt ambisiøse mål om «Helse for alle i år 2000» i 1977. Året etter fulgte de opp ved å arrangere en stor konferanse i Alma Ata. Delegasjoner fra 134 land og 67 ulike internasjonale organisasjoner møttes. Fra Norge stilte fire representanter, tre fra helsemyndighetene under ledelse av Egil Willumsen daværende medisinalråd i Helsedirektoratet. De andre var Asbjørn Elvik og Øyvind Årflot. I tillegg stilte Sigurd Humerfelt som representant for International Hospital Federation. Primærhelsetjenesten ble gjennom den berømte deklarasjonen, definert som hovedmiddelet til å nå målet om «Helse for alle i år 2000».

Deklarasjonen henvendte seg til hele verdenssamfunnet og ba om aktive tiltak for å styrke primærhelsetjenesten. Man uttrykte bekymring for økende ulikhet i helse mellom befolkningen i utviklede og underutviklede land, samt internt i de ulike land. «Befolkningens helse er et offentlig ansvar og kan bare forbedres gjennom adekvate helse- og sosiale tiltak». «Primary health care is the key to attaining this target as part of developement in the spirit of social justice».

Nøkkelen til suksess

Manifestet fikk de første årene stor betydning for utviklingen av primærhelsetjenesten i store deler av verden, men ble nok også mye oversett i industrialiserte land fordi det ble ansett som et dokument som først og fremst henvendte seg til utviklingsland. Det kan være et poeng i denne sammenheng at WHO, til forskjell fra Wonca (World Organization of Family Doctors), ikke presiserte allmennlegens sentrale rolle. WHO var mer opptatt av lokal helsetjeneste med fokus på forebyggende helsearbeid, gjerne med mindre utdannet helsepersonell.

Det var store ord: likhet og sosial rettferdighet. Primærhelsetjenesten skulle være nøkkelen til suksess. Hvordan er det så gått siden? Bedømt med harde endepunkter har de sosiale forskjellene neppe blitt redusert mellom fattige og rike. Visjoner om ny økonomisk verdensordning har ikke vært noen suksess, og vår sivilisasjon sliter i dag kanskje med enda større og mer fundamentale problemer hva gjelder bærekraft, enn tidligere. Umiddelbart er det derfor nærliggende å konkludere med at deklarasjonen som sådan har vært en naiv fiasko. Men det er bare deler av sannheten. Manifestet kom i en tid da vi hadde hatt en utvikling med en stadig voksende og mer spesialisert sykehustjeneste, spesielt i den industrialiserte del av verden. Det var en økende erkjennelse av at dette alene ikke kunne gi folk det de hadde behov for av helsetjenester. Den spesialiserte helsetjeneste viste ingen evne til å utjevne de enorme ulikheter i helsetilstand blant folk, især mellom industriland og utviklingsland, men også innenfor nasjonale grenser. Det var nødvendig å ha en sterk primærhelsetjeneste for å løse problemene.

Skjedde mye for faget allmennmedisin

Her hjemme opplevde allmennlegene de harde 1950- og 1960-årene. Men mot slutten av 1960-tallet begynte en fortjenestefull innsats fra en rekke kolleger å føre til resultater. Fond for legers videre- og etterutdanning ble etablert i 1967. Det første norske professorat i allmennmedisin ble etablert i 1968 ved Universitetet i Oslo.

Lov om sykehus mv. kom i 1969. Men myndighetene så også at denne loven måtte suppleres med et regelverk eller lov som sikret og regulerte helsetjenesten utenfor institusjonene. Stortingsmelding 85 (1970 – 71) «Om helsetjenesten utenfor sykehus» var starten på en rekke utredninger, meldinger og odelstingsproposisjoner som beskrev behovet for en sterkere primærhelsetjeneste.

På 1970-tallet skjedde det mye også for faget allmennmedisin. Semispesialiteten «Almenpraktiker Dnlf» kom i 1973. I januar 1978 kom Almenpraktikernes lille grønne: Tanker om morgendagens primærlegetjeneste! Her ble begrepet KOPF (legetjenesten må være kontinuerlig, omfattende, personlig og forpliktende) lansert, og grunnlaget for allmennmedisinen slik vi har sett den i vårt land, lagt. Det er grunn til å være imponert over «Tenkekomiteen» og dens arbeid. Mange av de tanker de gjorde seg for 30 år siden, står seg svært godt den dag i dag. Og tankene var i tråd med det som senere samme år kom til uttrykk i Alma Ata-deklarasjonen. Da den norske delegasjonen dro til Alma Ata i september, hadde de med seg utkast til det som senere skulle bli Lov om helsetjenesten i kommunene. Men de hadde også hatt kontakt med Legeforeningen, spesielt gjennom OLL (nåværende LSA – Leger i samfunnsmedisinsk arbeid), og kjente til «den lille grønne».

Etablerte NSAM

Norsk selskap for allmennmedisin, NSAM, ble etablert 1983. Scandinavian Journal of Primary Health Care så dagens lys samme år. I 1984 fikk vi lov om helsetjenesten i kommunene. Kommunene fikk ansvaret for primærhelsetjenesten. Formålsparagrafen var helt klart i tråd med Alma Ata-deklarasjonen. I 1985 fikk vi regelverket for spesialiteten i allmennmedisin, med et femårig utdanningsprogram og krav til resertifisering. Etter dette har vi sett en stadig sterkere faglig bevissthet i allmennmedisinen, med en økende akademisering av faget. Men organisatorisk skjedde lite de neste 15 årene før vi i 2001 fikk fastlegeordningen, i 2006 etablering av fire allmennmedisinske forskningsenheter og et allmennmedisinsk forskningsfond, samt reorganisering av de allmennmedisinske organisasjonene innenfor Legeforeningen i 2007.

Betydelig skjevutvikling

Så langt historie. Det foreligger i dag en rikelig internasjonal dokumentasjon på at en helsetjeneste bygget på en sterk primærhelsetjeneste er best og billigst. På tross av dette har det vært en betydelig skjevutvikling i helsetjenesten i Norge de siste årene. Sykehussektoren har hatt en stor vekst, mens allmennlegetjenesten har stagnert.

Hva har gått galt? Svaret er komplekst og ikke bare nasjonalt. Vi ser en liknende tendens en rekke steder, også i utviklingsland. På Wonca World Councils møte i Singapore sommeren 2007 fortalte representanter fra ulike verdensdeler om stor og til dels ukontrollert vekst i spesialisthelsetjenesten, og stagnasjon i primærhelsetjenesten. Også regjeringer i fattige land bygger ut en svulmende spesialisthelsetjeneste uten primærmedisinsk fundament. Det er fristende å anta at prestisje og status er drivende krefter i dette. Vi ser også en økende grad av privatisering av de ulike delene av helsetjenesten.

Allmennmedisin 2020

Medisinen har sterke iboende krefter i retning av økende spesialisering. Medisinens reduktive potensiale er uendelig og dens økende fokus på friske deler av befolkningen er etter min oppfatning formidabel og sykdomsskapende. Ivan Illich er fortsatt beklemmende aktuell. Samtidig opplever vi at allmennlegens kompetanse i økende grad er etterspurt både i forhold ulike pasientgrupper og i forhold til samarbeidspartnere.

Allmennlegetjenesten i Norge vil ikke ha fremtidig bærekraft til å være fundamentet i helsetjenesten dersom det ikke skjer en betydelig vekst i antall yrkesaktive allmennleger de nærmeste årene. Derfor har Legeforeningen etablert prosjektet Allmennmedisin 2020. Får vi ikke til en slik økning, er jeg redd for at allmennlegene ikke vil være i stand til å utføre samfunnsoppdraget sitt, nemlig å være lege med ansvar for planlegging og koordinering av individrettet forebyggende arbeid, undersøkelse og behandling av våre pasienter. Bryter denne biten av helsetjenesten sammen, vil vi få en ytterligere og til nå uant økning i etterspørsel etter spesialisthelsetjenester. Og det blir det ikke noe bedre helsetjeneste av.

Det er en skjebnetid for allmennmedisin og allmennlegetjenesten. Vi må fortsatt se til Alma Ata. Medeobanen har ingen gjeldende verdensrekorder lenger. Verdensrekorden på 500 meter er nå nede på 34,03. Den ble selvsagt satt i Salt Lake City i USA. Der borte løper også allmennlegene fortere enn fort. Vi bør ikke løpe etter dem.