Keisersnitt er i ferd med å erstatte instrumentell vaginalforløsning i de østlige deler av Den demokratiske republikken Kongo, og jordmødrenes rolle er svekket. Denne utviklingen, som også ses i andre utviklingsland, er lite ønskelig.
De østlige deler av Den demokratiske republikken Kongo har de siste ti årene vært utsatt for store tragedier i form av krig, systematiske voldtekter, internflyktninger og sosial nød. Situasjonen er tidligere beskrevet i Tidsskriftet (1) og er blitt betegnet som vår tids største humanitære katastrofe. International Rescue Committee gjorde i 2004 en intervjuundersøkelse blant 19 500 familier (households) i alle deler av landet og beregnet på grunnlag av funnene at siden 1998 har 3,9 millioner mennesker i Øst-Kongo mistet livet som følge av krigssituasjonen (2). De fleste dødsfallene skyldes ikke direkte krigshandlinger, men vanlige tilstander som normalt lar seg behandle eller forebygge.
Særlig utsatt er små barn og gravide. Krigen og sammenbruddet i helsetjenesten har hindret dem i å få nødvendig hjelp. Mødredødeligheten, som regnes som et godt mål på sviktende helsetjenester, var i Øst-Kongo 45 % høyere enn i resten av landet – det var om lag 1 174 dødsfall per 100 000 levendefødte (2). I Norge er mødredødeligheten på 9 per 100 000. Jordmorassistert fødsel og tilgang til akutt fødselshjelp, særlig keisersnitt, regnes som de viktigste midlene i bekjempelsen av mødredødelighet. Ett av FNs millenniumsmål er at mødredødeligheten skal reduseres med to tredeler innen 2015, men lite er skjedd så langt.
Høsten 2007 arbeidet jeg i Øst-Kongo, både på misjonssykehuset i Kaziba, der jeg var første gang i 1970, og på det nyopprettede universitetssykehuset Panzi i provinshovedstaden Bukavu, 50 km unna. Det arbeider tre unge kongolesiske leger i Kaziba, ingen av dem er spesialister. Med unntak av kortere evakueringsperioder har sykehuset vært i funksjon siden 1958 og betjener tilnærmet samme område som da. Men befolkningen har gått noe ned, fra ca. 120 000 i 1992 til ca. 90 000 nå. Mange har flyktet til sikrere områder.
Færre fødsler
For å få et inntrykk av hvordan krigssituasjonen har påvirket mødre- og spedbarnsdødeligheten i Kaziba foretok jeg en opptelling fra sykehusets fødselsregister for årene 2006 og 2007. Tallene ble sammenliknet med tilsvarende registerdata for periodene 1971 – 72 (en fredelig periode) og 1991 – 92 (etter mange års vanstyre under president Mobutu). Tallene fra 1971 – 72 og 1991 – 92 er tidligere publisert i Tidsskriftet (3).
Fødselstallet er gått noe ned etter årene med krig (tab 1). Nedgangen i folketallet betyr nok noe, men økt fattigdom og manglende sikkerhet gjør at færre oppsøker fødeavdelingen. Mødredødeligheten blant dem som fødte på sykehuset, har imidlertid ikke økt. Dette tyder på at personalet har gjort en god jobb under vanskelige forhold. Den perinatale dødeligheten har også vært stabil, det samme gjelder andelen små barn (under 2 500 g). Det skal tilføyes at vi vet lite om hvordan det går med mor og barn når fødselen skjer hjemme. Ryktet sier at det er mange som dør i forbindelse med hjemmefødsler.
|
Tabell 1 Fødselsstatistikk for periodene 1971 – 72, 1991 – 92 og 2006 – 07 ved sykehuset i Kaziba, Den demokratiske republikken Kongo
|
|
1971 – 72
|
|
1991 – 92
|
|
2006 – 07
|
|
Antall
|
(%)
|
|
Antall
|
(%)
|
|
Antall
|
(%)
|
|
Fødsler totalt
|
2 036
|
(100)
|
|
6 320
|
(100)
|
|
4 737
|
(100)
|
|
Maternell dødelighet
|
6
|
(0,30)
|
|
8
|
(0,12)
|
|
6
|
(0,13)
|
|
Perinatal dødelighet
|
57
|
(2,8)
|
|
132
|
(2,1)
|
|
98
|
(2,1)
|
|
Fødselsvekt < 2 500 g
|
358
|
(17,6)
|
|
1 301
|
(20,6)
|
|
937
|
(19,8)
|
|
Keisersnitt
|
127
|
(6,2)
|
|
760
|
(12,0)
|
|
914
|
(19,3)
|
|
Vakuumforløsning
|
183
|
(9,0)
|
|
279
|
(4,4)
|
|
43
|
(0,9)
|
|
Uterusruptur
|
3
|
(0,15)
|
|
37
|
(0,59)
|
|
38
|
(0,80)
|
Flere keisersnitt – mindre bruk av vakuum
Det som også er påfallende, er økningen i keisersnittfrekvens, som ble fordoblet fra 1972 til 1992 (3), men som nå er mer enn tredoblet, til nær 20 %. Samtidig er bruken av vakuumekstraksjon nesten borte. Legene ved sykehuset kjenner ikke metoden lenger. De få sugekoppforløsningene som gjøres, er det eldre jordmødre som står for. Det ser ut til at så å si alle obstetriske problemer nå løses ved keisersnitt. Dette gjelder også når fødselen stopper opp sent i utdrivningsfasen.
At keisersnitt erstatter instrumentell vaginalforløsning, er en utvikling man ser i mange land, også utviklingsland. Den som anses lite ønskelig (4). Det er flere grunner til dette. Et arr i uterus medfører risiko, spesielt for ruptur, ved senere svangerskap og fødsel. Tabellen viser da også at forekomsten av uterusruptur i Kaziba økte 5 – 6 ganger i løpet av tidsperioden. Med ustabil tilgang på helsetjenester blir en slik utvikling ekstra farlig. Sykehuset var stengt et halvt års tid på grunn av krigshandlinger, og på basis av tallene kan man regne med at det da var omtrent ti kvinner med uterusruptur som ikke fikk behandling – og som høyst sannsynlig døde som følge av dette, sammen med barnet.
Selv om keisersnittinngrepet er tryggere enn det var før, medfører det fortsatt en risiko for at kvinnen skal dø – hos oss var risikoen 13 ganger høyere enn ved vaginal fødsel (3). De fleste av dødsfallene skyldes peritonitt eller blødning. Transfusjon innebærer også spesielle utfordringer i områder med høy prevalens av hivinfeksjon. Keisersnitt gjort sent i fødselsforløpet – da vakuumekstraksjon er et bedre alternativ – er teknisk vanskelig og risikofylt. Det kan være problemer med å få barnet opp, uoversiktlige forhold, fare for rifter og blødning. Blæren er gjerne trukket høyt opp og det er fare for blære- og ureterskade. Ved universitetssykehuset Panzi ble det i perioden 2006 – 07 operert 55 pasienter med urogenital fistel som var påført i forbindelse med keisersnitt (data under bearbeiding). Dette er ny observasjon fra et område med høy keisersnittfrekvens og uerfarne operatører.
I mange kulturer innebærer keisersnitt at kvinnen mister verdighet og at hennes sjanse til å få en stor familie blir mindre. Ved keisersnitt i stedet for vaginalforløsning gjøres fødselen til en kirurgisk affære og jordmorens rolle kommer i bakgrunnen. Keisersnitt er dessuten svært ressurskrevende. Mange pasienter klarer ikke å betale, og sykehuset blir stående med alle utgiftene. Prisen på 40 amerikanske dollar høres ikke mye, men det representerer mer enn en månedslønn for en vanlig arbeider.
Ved utspørring av legene i området om hvorfor de ikke lenger brukte vakuum (eller tang), fikk jeg til svar at dette var en farlig metode. Dette stemmer ikke hvis inngrepet utføres korrekt og på riktig indikasjon (5). Legene hevdet også at bruk av sugekopp på barnets hode øker risikoen for mor-til-barn-transmisjon av hivinfeksjon. Men det finnes ikke data på dette. Hivprevalensen i det aktuelle området er dessuten liten, ca. 1 %. At keisersnitt beskytter mot hivtransmisjon i større grad enn vaginal forløsning, gjelder kun før vannet er gått (6). Det ble også påstått at vakuumforløsning forårsaker vesikovaginal fistel. I fistelmaterialet fra Panzi fant vi at av 526 pasienter som var operert for obstetrisk fistel, var 99 (17 %) blitt forløst ved hjelp av vakuumekstraksjon før fistelen oppsto. Her må man anta at sugekoppen var blitt feil applisert, eller at trykkskade av blærebunnen allerede var etablert da forløsningen skjedde.
Hovedgrunnen til legenes skepsis mot vakuumforløsning ligger nok heller i at de ikke lenger mestrer metoden. En spørreundersøkelse i 121 utviklingsland viste at i bare 48 % av landene var vakuumekstraksjon kjent og brukt i noen særlig grad (4).
Utdanningen av leger i Afrika kan føre til at jordmødrenes rolle i fødselshjelpen svekkes. Fra avslutningsseremonien for nyutdannede leger ved det protestantiske universitetet i Bukavu, Øst-Kongo. Foto Mathias Onsrud
Svekket jordmorrolle
Mangel på kompetent fødselshjelp, dårlig sikkerhet og stor fattigdom truer de fødende i dagens Kongo. Men de kvalitetsmessige manglene i tilbudet er også et problem. Det undervises i dag ikke i alternativer til keisersnitt. Landet har få gynekologer med erfaring i instrumentell vaginalforløsning. Tidligere ble jordmødre opplært i vakuumekstraksjon og i bruk av oksytocin for ristimulering. Nå er jordmødrenes rolle tonet ned. Det utdannes færre, til tross for det erklærte helsepolitiske mål at alle fødsler skal være overvåket av kompetent person. Man har opprettet flere nye sykehus og utdanner flere leger. Disse har i stor grad tatt over fødselshjelpen. I den aktuelle regionen har man lagt ned en jordmorskole, men opprettet tre medisinske fakulteter, hvor det nå uteksamineres 50 – 100 nye leger årlig. Men erfaringen disse unge legene får i fødselshjelp, før de sendes til avsidesliggende sykehus, er mangelfull.
Etter min mening må jordmorutdanningen styrkes. For legene må en «postgraduateutdanning» og en sertifiseringsordning i fødselshjelp på plass. Siden Kongo mangler den nødvendige ekspertise, ligger det her en utfordring for fagmiljøer i andre land.
Forholdene i Øst-Kongo er neppe typisk for utviklingslandene. Keisersnittfrekvensen på populasjonsbasis bør ligge et sted mellom 5 % og 15 % (7). I seks land – fem afrikanske og ett asiatisk – er den på under 1 % (8). Og det er store forskjeller innad i landene – mellom by og land og mellom rik og fattig. Hos den fattigste femdel av befolkningen er keisersnittfrekvensen på under 1 % i 20 land, mens den i et land som Brasil er på 68 % i den rikeste femdel av befolkningen (8). Det typiske for Afrika sør for Sahara er at kvinnene som trenger slik livreddende behandling, ikke får det. En bedring av tilbudet er derfor absolutt nødvendig. Dette står ikke i motsetning til at det settes et kritisk søkelys på bruken av keisersnitt og på fødselshjelpen generelt. Her bør det ene gjøres og det andre ikke lates ugjort (9).
