Lavdosert amiodaron er nyttig ved ellers terapiresistent atrieflimmer. Pasienter og leger våger likevel ofte ikke å bruke amiodaron på grunn av bivirkninger som overfølsomhet for sollys, thyreoideaforstyrrelser og den sjeldne, alvorlige lidelsen fibroserende alveolitt. Korttidsbehandling styrt av spesialist bør likevel vurderes oftere hos pasienter som plages mye av atrieflimmer.
Amiodaron ble lansert i Belgia i 1961 som en medisin mot angina pectoris. 15 år senere ble de antiarytmiske egenskapene oppdaget, og virkemekanismene er K+ -kanalblokade (klasse 3-effekt), Ca++ -kanalblokade (klasse 4), Na+ -kanalblokade (klasse 1) og endelig en antisympatikuseffekt (1 ). Amiodaron har stort distribusjonsvolum i kroppen og langsom nedbrytning (2 ). Det tar uker fra behandlingsstart til stabil legemiddelkonsentrasjon og måneder før medisinen er ute av kroppen. Nyrefunksjonen er ikke viktig; metaboliseringen skjer i leveren og utskillelsen gjennom avstøtt epitel. Molekylet inneholder mye jod og minner i strukturen om trijodotyronin (T3). I tråd med dette ses ofte funksjonsforstyrrelser i thyreoidea under behandlingen. Amiodaron bremser impulsdanning og impulsutbredning i hjertet og kan populært kalles for «hjertets universalklister». Bruksområdet er derfor takykardibehandling.
I 1980-årene ble amiodaron brukt for å forebygge ventrikkeltakykardier og hjertestans. Høye doser ga mye bivirkninger, så da de implanterte defibrillatorene ble pålitelige, mindre og dokumentert å være mer effektive (3 ), overtok de som førstevalg. For 15 år siden publiserte vi i Tidsskriftet retningslinjer for bruken av amiodaron (4 ). I dag har vi andre indikasjoner og bruker lavere doser.
Atrieflimmer
Amiodaron brukes for å forebygge atrieflimmer, for å konvertere atrieflimmer, forebygge tilbakefall og i noen tilfeller for å bremse en raskt overledet atrieflimmer (5 ). Amiodaron gitt seks dager før og etter åpen hjertekirurgi ga betydelig reduksjon av postoperativ atrieflimmer (6 ), og amiodaron anbefales preoperativt til pasienter med høy risiko for å få atrieflimmer (indikasjon klasse 2a, dokumentasjonsstyrke A) (7 ).
Hjertesviktpasienter som får amiodaron, utvikler sjeldnere atrieflimmer, og skulle de få flimmer, vil de oftere slå tilbake til sinusrytme (8 ). Ved hjertesvikt er det farlig å bruke negativt inotrope antiarytmiske medikamenter, og sotalol gir ofte farlige proarytmier. Amiodaron har derfor en sikker plass ved takyarytmier hos sviktpasienter (9 ).
Amiodaron forebygger tilbakefall etter elektrokonvertering for atrieflimmer, forlenger tiden mellom anfallene ved paroksysmal atrieflimmer og bremser ventrikkelfrekvensen når anfallene kommer (2 ). Når atrieflimmer kommer som komplikasjon til akutt hjerteinfarkt, velger man ofte å elektrokonvertere. Alternativt kan amiodaron gis intravenøst, men virkningen da er hovedsakelig frekvensdempende (indikasjon klasse 1, dokumentasjonsstyrke C) (7 ). For å forhindre utviklingen av hjertesvikt (takykardiomyopati) hos personer med permanent atrieflimmer med vedvarende høy ventrikkelfrekvens kan amiodaron brukes på toppen av annen frekvensdempende medisin som betaadrenerg reseptorblokker, kalsiumantagonist og digitalis. Hos eldre pasienter foretrekker man oftest kateterablasjon av atrioventrikulærknuten (AV-knuten) og pacemakerbehandling av det iatrogene AV-blokket (9 ).
Lavdosebehandling
Behandlingen startes med metningsdose, f.eks. 600 mg daglig i 1 – 3 uker, fulgt av 200 mg daglig. Effekten bedømmes etter et par måneder. Hvis behandlingen gir tilfredsstillende effekt, bør man forsøke dosereduksjon, f.eks. ved å ta ned døgndosen med 50 mg 2 – 3 ganger med noen måneders mellomrom. Tilbakefall er tegn på at vedlikeholdsdosen er blitt for lav. Da gis en peroral minibolus, f.eks. på 600 mg fulgt av en litt høyere vedlikeholdsdose. Mange pasienter kan komme ned til 100 mg daglig. Slik dosetitrering kan vi tillate oss fordi atrieflimmerresidiv pleier å være udramatisk. Amiodaron sammen med betablokker tillater ofte enda lavere dose. Dette bygger mer på klinisk erfaring enn på forskningsdata.
Andre indikasjoner
Pasienter med malign ventrikkelarytmi behandles som regel med intern defibrillator (ICD). Hyppige sjokk eller forbigående takykardiløp kan være til stor plage for pasienten, og det tømmer batteriet. Lavdosert amiodaron sammen med betablokker er ofte nyttig i slike tilfeller (10 ). Amiodaron intravenøst kan også hjelpe ved hjertestans: hvis de første defibrilleringssjokkene ikke gir sinusrytme, kan bolusdose med amiodaron øke sjansen for å gjenopprette egensirkulasjonen. Dessverre har ikke dette resultert i at flere utskrives levende fra sykehuset (10 ).
Bivirkninger og kontrollregime
Mange pasienter leser Felleskatalogen og takker nei til behandling med amiodaron når de ser listen over bivirkninger. For mange er det imidlertid en utmerket behandling som sparer dem for mye ubehag.
Før langtidsbehandling er det hensiktsmessig å ha basalverdier for de variabler som kan følges: Hvite blodlegemer (noen får leukopeni), leverenzymer (amiodaron metaboliseres i leveren), thyreoideastimulerende hormon (TSH) og tyroksin (T4), kanskje også T3 (thyreoideafunksjonen forandres ofte) og røntgen thorax (mulighet for fibroserende alveolitt). Amiodaron bør unngås hvis det er problemer med disse organene. Prøver bør sjekkes årlig samt ved mistanke om problemer. Måling av s-amiodaron har ikke vært til stor nytte for doseringen (stort distribusjonsvolum, aktiv metabolitt), men kan overveies ved bivirkninger. Gravide og ammende bør ikke bruke amiodaron. I en metaanalyse av placebokontrollerte studier med lavdosert amiodaron sluttet 23 % med amiodaron, mot 15 % med placebo. Det var også signifikant flere bivirkninger av amiodaron fra hud (fotodermatitt, blålig misfarging), nervesystem (tremor, ataksi, parestesier), thyreoidea og hjerte (bradykardi) (11 ). Disse problemene er som regel reversible ved seponering. Goldschlager og medarbeidere angir bivirkninger hos 15 % i første behandlingsår og hos 50 % på lengre sikt (10 ).
Fotodermatitt
Fotodermatitt er vanligste plage. Pasientene blir lett solbrente, også av sollys som har passert et glassvindu, og de må bruke solfaktor 15 – 20 med både UVA- og UVB- filter samt unngå unødvendig soleksponering.
Thyreoidea
Thyreoideaproblemer har sammenheng med amiodaronets jod, som akkumuleres i thyreoidea og kan utløse såvel hyper- som hypothyreose. T4 vil som regel stige litt fordi omdanningen til det mer aktive T3 bremses. I en studie der det dessverre bare deltok menn, fikk 26 % subklinisk hypotyreose (mot 7 % av kontrollpersonene), og åpenbar hypotyreose forekom hos 5 % mot 0,3 % (p < 0,001) (12 ). Hypotyreose behandles med substitusjon med tyroksin, mens den langt sjeldnere hypertyreosen krever seponering eller tyreostatisk medisin, radiojodbehandling eller kirurgisk tyreoidektomi.
Proarytmi
Alle antiarytmika kan gi opphav til nye eller mer langvarige arytmier. Uttalt bradykardi kan ses, og det hender at ventrikkeltakykardier blir langsommere, men mer langvarige. Endelig er det beskrevet ultrarask ventrikkeltakykardi (torsades de pointes). Ved lavdosebehandling er disse problemene små.
Andre bivirkninger
Ikke sjelden ses økning av leverenzymaktivitet. Pasientene kan også få gastrointestinale eller nevrologiske bivirkninger. I øynene kan corneanedslag gi fargeringer rundt lyskilder. Dette er harmløst og reversibelt.
Fibroserende alveolitt er den alvorligste komplikasjonen, og kan være dødelig. Ved dyspné og/eller uforklart feber må røntgen thorax kontrolleres, ev. alveolær gassdiffusjon måles. Ved mistanke om alveolitt må amiodaron seponeres og steroider gis. Pasienten må utredes ved sykehus. Før trodde vi at lungeaffeksjonen bare forekom ved høyere doser. Den er mye sjeldnere ved de vanlig brukte dosene i dag, men ses fremdeles. En kinesisk studie rapporterer lungeskade hos 2 % av de som bruker 200 mg/dg, og de fleste tilfellene viste seg etter 1 – 2 år (13 ). Pasientene må derfor ta kontakt ved hoste eller dyspné.
Bradykardi er en virkning snarere enn en bivirkning, og effekten er spesielt tydelig hos pasienter som i tillegg behandles med betablokker eller kalsiumantagonist. Terskelen for pacing og defibrillering kan øke litt på amiodaron, men dette er sjelden noe stort problem (14 ).
Interaksjoner
Amiodaron metaboliseres via cytokrom P450 og kan derfor gi økt effekt av medikamenter som warfarin, simvastatin, flekainid, ciklosporin, sildenafil, digoksin, teofyllin, prokainamid, kinidin (2 ). Digitoksin, som er vårt vanligst brukte digitalispreparat, påvirkes derimot ikke. Grapefruktjuice inaktiverer cytokrom P450 og kan gi kraftig økt amiodaronnivå (15 ).
Når skal så amiodaron brukes?
Det finnes ingen eksakte retningslinjer. Indikasjonen er forbedring av livskvaliteten, og da blir det en avveining av pasientens arytmiplager i forhold til bivirkningene fra medisinen (fig 1). En pasient som plages mye av atrieflimmer som ennå ikke er blitt permanent, bør ofte forsøke amiodaron. Man titrerer ned til minste effektive dose og seponerer ved bivirkningsplager. Er man heldig, får pasienten da permanent flimmer, som gjerne kan reguleres med betablokker eller kalsiumantagonist.
Figur 1 Amiodaron er en god antiarytmisk medisin, og det er balansen mellom plager av sykdommen og frykt for bivirkninger som bestemmer bruken
Fremtidsperspektiv
I mer enn 20 år har vi ventet på en like effektiv, men mindre toksisk avløser av amiodaron. Den mest lovende kandidaten er det jodfrie dronedaron (16 , 17 ), men det er fortsatt lang vei frem til det bivirkningsfrie universelle antiarytmiske midlet.
