Bussterminalen er full av folk, det er 35 grader og svetten renner. Jeg løfter blikket fra menneskemylderet og ser Eiffeltårnet mot horisonten. Et øyeblikk drømmer jeg meg til den kjølige franske hovedstaden før det går opp for meg at det er en reklameplakat jeg ser. Her har tanzanianere flest en sjanse til å komme seg ut i verden! Sigarettpakkene av merket Embassy kan inneholde en flybillett til Paris.
Samtidig som antall røykere blir færre i vestlige land, øker tobakksbruken i verden totalt sett. I 2003 bodde om lag 80 % av verdens 1,3 milliarder røykere i utviklingsland, og andelen er økende (1, 2). At tobakksindustrien søker nye markeder i utviklingsland, blir sett som den viktigste årsaken til dette (3). Endringen i røykevaner er mange steder så ny at man ikke ser sykdomskonsekvenser ennå (4).
I landene i Afrika sør for Sahara er det fremdeles en forholdsvis lav andel røykere, særlig blant kvinner (5). Dette gjør kontinentet til et fristende marked for tobakksindustrien. Mange har engasjert seg i tobakksforebyggende arbeid. Er det mulig å forhindre at en velstandsøkning i befolkningen bokstavelig talt går opp i røyk?
Vi var i Tanzania for å gjøre feltarbeid til hovedoppgaven vår om tobakksforebygging. Oppgaven ble skrevet våren 2008 ved avdeling for arbeids- og miljømedisin, Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (6).
WHO setter søkelys på forebygging
Verdens helseorganisasjon (WHO) har i de senere årene satt søkelys på tobakksforebyggende arbeid som en viktig faktor for å bedre helsetilstanden i utviklingsland (7). I regi av organisasjonen er det utarbeidet en internasjonal konvensjon om tobakksforebyggende arbeid (8). Konvensjonen trådte i kraft 27.2. 2005 og er den første lovmessig bindende helseavtale som er vedtatt gjennom FN. I dag har 154 land ratifisert avtalen og dermed forpliktet seg til å gjennomføre en rekke forebyggende tiltak. Disse omfatter bl.a. forbud mot tobakksreklame og salg av sigaretter til mindreårige, helseadvarsler på tobakksprodukter og tiltak som beskytter mot passiv røyking. Tanzania ratifiserte avtalen i 2007. Landet hadde da allerede hatt en røykelov i fire år.
Til venstre: Sigarettreklame på en kiosk i byen Morogoro. Som alle reklameplakater hadde også denne en helseadvarsel, men den er ikke lett å legge merke til. Til høyre: Her kan du vinne en tur til Paris! Reklame på Daladala-stasjonen (stoppested for lokal transport) i Morogoro. Alle foto K. Opdal og C. Ustvedt
Tobakksforebyggende arbeid
Det finnes ingen nasjonal statistikk over utbredelsen av tobakksbruk i Tanzania. Undersøkelser i Dar-es-Salaam, landets største by, viser en forekomst av sigarettrøyking på rundt 25 % for menn og 3 % for kvinner (9, 10). For øvrig er Tanzania et svært fattig land, den gjennomsnittlige levealderen er 51 år og den viktigste dødsårsaken er infeksjonssykdommer (9, 11). Er røyking da et helseproblem det er verdt å bry seg om?
Vi intervjuet 14 tanzanianere som hadde interesse for tobakksforebyggende arbeid. Blant disse var helsepersonell, studenter og lærere samt representanter for myndighetene og frivillige organisasjoner. De var bekymret over en mulig økning i tobakksbruken, særlig blant unge i byene. Årsakene til at de hadde engasjert seg i tobakksforebygging var ellers forskjellige.
Enkelte ønsket en reduksjon i landets tobakksproduksjon – Tanzania er i dag Afrikas tredje største produsent. De mente tobakksdyrkingen ledet til avskoging og at tobakksbøndene hadde svært dårlige leveforhold. Å argumentere for en reduksjon av produksjonen var imidlertid ikke lett. Landet fikk viktige eksportinntekter fra salget av tobakk, som myndighetene i stor grad støttet. Salget av sigaretter til landets egen befolkning var lønnsomt og genererte store skatteinntekter. Flere mente imidlertid at tobakkseksport ikke var noe å satse på for fremtiden, da sigarettbruken i de viktige europeiske eksportmarkedene var for nedadgående.
Mange var også opptatt av å forebygge tobakksepidemien av helsemessige grunner. Tobakksforebygging var ikke noe prioritert område i helsevesenet, og det fantes svært lite kunnskap om nasjonale helseeffekter av tobakksbruk. Flere av helsearbeiderne vi intervjuet følte at de på grunn av knappe ressurser ikke kunne være primære aktører i det tobakksforebyggende arbeidet. I stedet mente de at en fungerende røykelov var det viktigste tiltaket for å holde tobakksbruken i sjakk.
Først og fremst ønsket de vi snakket med å fjerne reklamen fra gatebildet. De ønsket også å forsterke forbudet mot salg av tobakk til mindreårige. Forbudet er inkludert i dagens røykelov, men blir ikke fulgt opp. Ikke et eneste sted så vi de lovpålagte skiltene om at tobakk ikke skulle selges til personer under 18 år. Det viktigste med en ny lov vil dermed være at den blir håndhevet. Dagens lov var det få som i det hele tatt visste eksisterte.
I tillegg til en fungerende røykelov var det mange som hadde stor tro på informasjonsarbeid som grunnlag for tobakksforebygging. De mente at kunnskap om helseeffektene av røyking var manglende eller svært begrenset mange steder, særlig på landet, og at økt kunnskap kunne hindre flere i å begynne å røyke. Andre mente at de unge begynte å røyke selv om de kjente til helseeffektene. Sykdommene lå for langt frem i tid, og røyking var trendy – et tegn på rikdom og suksess. I alle fall var det dette budskapet reklamen formidlet.
«Unngå gruppepress» – på et skolegjerde i Dar-es-Salaam blir elevene advart mot røyking og alkohol
Optimisme
Til tross for utfordringene trodde flere det ville være mulig å forebygge en røykeepidemi i landet. De fleste tanzanianere er ikke-røykere, og mange hadde et negativt syn på røyking. Spesielt hadde kulturelle normer så langt gjort at få kvinner røykte, selv om en økt vestliggjøring var i ferd med å endre dette. Oppmerksomheten omkring temaet i befolkningen generelt og myndighetene spesielt hadde økt de siste årene. Dette var en følge av røykeloven fra 2003 og arbeidet med ratifisering av den internasjonale avtalen. Tobakksindustrien hadde imidlertid mye mer ressurser til markedsføring og påvirkning enn de som arbeidet med forebyggende arbeid. Samme hvilken forebyggende strategi man satset på, ble myndighetenes innsats tillagt avgjørende betydning for gjennomføringen. Hvem som vinner frem med sitt syn overfor de folkevalgte, vil dermed kunne bli bestemmende for hvor mange røykere Tanzania ender opp med om 20 år.
Under besøket til Tanzania så vi mye tobakksreklame, men få røykere. Vi møtte også en rekke engasjerte mennesker som ønsket å beskytte landet sitt mot enda et helseproblem. Det burde være mulig. Da tobakksbruken eksploderte i Vesten, fantes det lite kunnskap om helseeffekter og forebygging. I dag vet vi hva som skal til for å stoppe tobakksepidemien (7). Det gjelder bare å sette tiltakene i verk.
