I Tidsskriftet nr. 15/2008 hevder Knut Eirik Eliassen og medarbeidere at førstehåndsvalg for erythema migrans fortsatt er penicillin (1). Dette tilsvarer de svenske anbefalingene (2), men står som Eliassen og medarbeidere påpeker i motsetning til Norsk legemiddelhåndbok for helsepersonell 2007, der amoksicillin anbefales som førstevalg. Undertegnede er ansvarlige for denne omtalen, og vi vil herved begrunne vår avgjørelse om endrede anbefalinger, som vi fremdeles står inne for.
Forandringer i 2007-utgaven er begrunnet i flere forhold. Borrelia har lang delingstid og potensial for så vel intracellulær persistens som tidlig og ikke symptomgivende spredning til for eksempel sentralnervesystemet. Amoksicillin har i så henseende gunstigere farmakokinetikk enn penicillin V. Ikke bare har det lengre halveringstid, det har også vesentlig mindre proteinbinding og oppnår høyere konsentrasjon intracellulært og i nervesystemet. Disse forhold har vært tillagt stor vekt hos noen av de mest erfarne borreliaeksperter i Norden (3).
I Finland har man ved valg av amoksicillin for erythema migrans i de senere år unngått problemer med etterfølgende nevroborreliose (3). Selv om det ikke foreligger noen større komparativ undersøkelse med penicillin V mot amoksicillin, mener vi at den finske erfaringen nå må telle så tungt at vi i våre anbefalinger tar hensyn til den. Etterundersøkelsen av pasienter med erythema migrans i Sverige (4) tillegges for stor vekt av Eliassen og medarbeidere. Undersøkelsen er retrospektiv, ikke randomisert, og kan (som forfatterne selv påpeker) romme en skjevfordeling (bias) fordi man i «tyngre» tilfeller har gitt behandling med doksycyklin og i de enkle og ukompliserte oftere penicillin V (1).
Det er heller ikke opplagt at det økologiske aspektet er så relevant her. Tallet 6 000 er basert på en forekomst i et høyendemisk område i Sør-Sverige (1, 5), og er neppe dekkende for forholdene i Norge. Dessuten er det holdepunkter for at tarmfloraen ikke langsiktig endres i sitt resistensmønster etter en kortvarig amoksicillinbehandling (6). Det er derfor ikke sannsynlig at behandling av erythema migrans utgjør et problem i vår antibiotikabruk, verken med hensyn til volum eller indikasjonsstilling.
