Riktig startdose til pasienter som skal behandles med warfarin, er en klinisk utfordring. Gentesting før behandlingsstart kan gjøre det enklere.
Genetiske polymorfismer finnes både i genet som koder for målenzymet for warfarin, VKORC1 og det som koder for det viktigste enzymet som bryter ned warfarin, CYP2C9. I kaukasisk befolkning er 10 – 15 % homozygote for en VKORC1-genvariant som gir økt følsomhet for warfarin. Rundt 1 % er homozygote for CYP2C9-genvarianter som gir forhøyede plasmanivåer og økt effekt av warfarin pga. nedsatt levermetabolisme. Dette øker risikoen for til dels alvorlige blødningsbivirkninger ved vanlig standarddosering av legemidlet. I tillegg er henholdsvis 30 – 40 % og 10 – 15 % i befolkningen heterozygote for de aktuelle mutasjonene.
Nå har man i en retrospektiv studie sammenliknet en doseringsalgoritme med utgangspunkt i kliniske faktorer som alder, kjønn og behandling med øvrige legemidler med en annen algoritme som dessuten tok hensyn til VKORC1- og CYP2C9-genotypene (1). Studien omfattet 4 043 pasienter.
Hos dem som trengte doser på ≤ 3 mg/d samt dem som trengte doser på ≥ 7 mg/d (46 % av populasjonen), havnet signifikant flere i riktig INR-område ved at man beregnet dosen ved hjelp av den farmakogenetiske doseringsalgoritmen. Det gjaldt henholdsvis 49 % mot 33 % ved doser ≤ 3mg/d og 25 % mot 7 % ved doser ≥ 7 mg/d. Hos dem som trengte doser på 3 – 7 mg/d, økte ikke genotyping treffsikkerheten. Det siste er ikke så overraskende, siden disse individene representerer «gjennomsnittspopulasjonen», som vanlig standarddosering er blitt tilpasset ut fra.
Genotyping av VKORC1 og CYP2C9 er tilgjengelig ved flere laboratorier i Norge. Det trengs nå prospektive randomiserte studier for å validere algoritmen på uavhengig basis, både i forhold til klinisk og helseøkonomisk nytte.
