Akutt hoste i forbindelse med øvre luftveisinfeksjon forekommer hyppig, men det er sparsom dokumentasjon av effekten av medikamentell behandling. Enkelte pasientgrupper vil ha nytte av opioider som kodein og etylmorfin, men sett i sammenheng med misbrukspotensialet bør forskrivningen være restriktiv.
Symptomdiagnosen «hoste» blir gitt ved 1,5 % av alle konsultasjoner i allmennpraksis, og den blir gitt når legen mangler holdepunkter for å stille en sykdomsdiagnose.
Hosterefleksen utløses ved irritasjon av larynx, trachea eller bronkiene, og man skiller mellom tørrhoste og produktiv hoste. Mengden ekspektorat ved produktiv hoste kan variere betydelig.
Ved luftveisinfeksjoner opplever mange hoste som en naturlig ting og konsulterer lege bare hvis hosten varer mer enn 1 – 2 uker, medfører smerter, brekninger, utilpasshet eller svettetokter eller hvis den forstyrrer nattesøvnen.
Hoste inndeles etter varighet – akutt: < 3 uker, subakutt: 3 – 8 uker, kronisk: > 8 uker (1 ). Ved hoste av lengre varighet bør man prøve å finne årsaken og om mulig rette behandlingen mot den tilgrunnliggende sykdommen.
I denne artikkelen vil vi ta for oss legemidler som er aktuelle i behandling av akutt hoste.
Materiale og metode
Grunnlaget for artikkelen er litteratursøk med predefinerte termer (MeSH og Emtree) og fritekst i PubMed og Embase. Vi omtaler i hovedsak data fra dobbeltblinde, placebokontrollerte studier, retningslinjer eller oversiktsartikler om akutt hoste i forbindelse med øvre luftveisinfeksjon. De hyppigst rapporterte endepunktene er ulike subjektive variabler, f.eks. egenopplevd hosteintensitet eller hostefrekvens, eller objektive mål på hosteintensitet, hostefrekvens og trang til å hoste.
Resultater
Reseptfrie midler
Det foreligger ikke dokumentasjon for hostestillende effekt av tradisjonelle hostesafter som for eksempel Bergensk brystbalsam, kamfermikstur og rigabalsam. I noen få studier har man undersøkt en eventuell hostedempende effekt av guaifenesin (et stoff som skal virke ekspektorerende), men det er motstridende resultater (2 ). I en studie med 28 deltakere fant man at guaifenesin ikke hemmet capsaicinindusert hosterefleks hos friske frivillige, men dempet hosterefleksen hos personer med viral øvre luftveisinfeksjon etter tilsvarende capsaicinprovokasjon (3 ).
Den hostedempende effekten av noskapin 30 mg ved akutt hoste er undersøkt i en liten (n = 18) randomisert, dobbeltblind placebokontrollert studie med friske frivillige (4 ). Man lot forsøkspersonene puste inn økende konsentrasjoner av forstøvet sitronsyreoppløsning for å fremprovosere hoste, men det var ingen forskjell i hostedempende effekt mellom noskapin og placebo over en observasjonstid på 2,5 timer.
Reseptpliktige slimløsende og slimhinneavsvellende midler
De aktuelle preparatene for pasienter utenfor sykehus inneholder bromheksin eller acetylcystein. Det er meget sparsom dokumentasjon for slimløsende effekt av bromheksin og for at dette skal ha nytte ved akutt hoste (5 ).
Acetylcystein har en beskjeden effekt ved kronisk hoste hos pasienter med moderat til alvorlig kronisk obstruktiv lungesykdom, men det er ikke entydig dokumentert effekt ved akutt hoste ved øvre luftveisinfeksjon (5 ). Slimløsende midler som adjuvans til antibiotika ved pneumoni kan være av nytte, men dette er heller ikke entydig dokumentert (6 ).
Vi har ikke funnet dobbeltblinde, randomiserte studier der man har undersøkt effekten av efedrinmikstur i monoterapi mot akutt hoste.
Selektive beta-2-agonister mot akutt hoste er undersøkt i flere studier hos både barn og voksne med øvre luftveisinfeksjon eller akutt bronkitt, men det er ikke dokumentert nytte av slik behandling så lenge det ikke foreligger bronkial obstruksjon (7 ).
På tross av utstrakt klinisk bruk har vi ikke funnet dobbeltblinde, randomiserte studier der man entydig har dokumentert effekt av kodein mot akutt hoste ved øvre luftveisinfeksjon. I to studier (n = 91 og n = 82) fant man ikke effekt av enkeltdoser på 30 – 50 mg eller døgndose på 120 mg i forhold til placebo (8 , 9 ).
Vi har ikke funnet dobbeltblinde, randomiserte studier hvor effekt av etylmorfin mot akutt hoste er dokumentert, men som for kodein er det klinisk erfaring for at det finnes pasienter som har nytte av slik behandling. Både kodein og etylmorfin har et betydelig misbrukspotensial.
Hydrokon er et sterktvirkende hostestillende stoff som er klassifisert som narkotikum. Det vil sjelden være aktuelt å ordinere hydrokon mot akutt hoste i forbindelse med øvre luftveisinfeksjon.
Diskusjon
Det er geografisk variasjon i forbruket av antitussiva og mukolytika i Norge (fig 1) (10 ). Årsaken til dette er ikke kjent, men det kan tyde på at legemiddelbehandling av hoste har sterk forankring i tradisjon eller i forventninger fra pasienten og i mindre grad er basert på kunnskapsbasert medisin.
Figur 1 Regionale forskjeller i antall brukere av antitussiva (noskapin, kodein og etylmorfin, ev. i kombinasjon med slimløsende midler) og mukolytika (bromheksin og acetylcystein)
Mange av studiene om legemiddelbehandling av akutt hoste i forbindelse med øvre luftveisinfeksjon mangler kontrollgruppe, har utilfredsstillende randomisering og blinding, lavt antall inkluderte forsøkspersoner, uklare inklusjonskriterier og kort observasjonstid. Det er sjelden gjort livskvalitetsmålinger, man har brukt subjektive endepunkter og det mangler vurdering av klinisk relevans av statistisk signifikante funn. Nyere data gir holdepunkter for at det er dårlig korrelasjon mellom subjektive og objektive mål på hostetid og hosteintensitet, og det kan derfor være vanskelig å tolke betydningen av funn basert på subjektive mål (11 ). Stor variasjon i inklusjonskriterier og hvilke endepunkter som er målt gjør det vanskelig å sammenlikne data på tvers av studier. Dette gjenspeiles for eksempel i at anbefalingene i amerikanske retningslinjer for en stor del ikke er kunnskapsbaserte, men bygger på ekspertmeninger og studier av dårlig metodologisk kvalitet (1 , 12 ).
Vi fant kun én dobbeltblind, randomisert studie om bruk av noskapin ved akutt hoste. Studien har lav styrke og er metodologisk svak, da testmetoden har for lav sensitivitet til å identifisere en eventuell svak hostedempende effekt av midlet. Det er dessuten verdt å merke seg at det trolig er en klinisk relevant interaksjon mellom noskapin og warfarin, der kun kort tids bruk av noskapin kan gi stigning i INR-verdi (13 ).
Kodein har vært ansett som gullstandard ved behandling av akutt hoste. Grunnlaget for dette er erfaring fra klinisk praksis, data fra dyremodeller og data fra en del gamle studier. I nyere placebokontrollerte studier har man derimot ikke funnet noen hostestillende effekt av kodein. Årsaken til de motstridende data om effekten er ikke fullt ut forstått, men kan være relatert til studiedesign eller inklusjon av ulike pasientgrupper. En eventuell effekt vil ofte kreve en dosering som kan gi sedasjon eller gastrointestinale bivirkninger (14 ).
Amerikanske helsemyndigheter fraråder bruk av reseptfrie legemidler mot akutt hoste hos barn under to år. Det er dokumentert økt risiko for bivirkninger (arytmier og andre kardiovaskulære hendelser, hallusinasjoner og nedsatt bevissthet) ved bruk av legemidler som inneholder henholdsvis slimhinneavsvellende stoffer, antihistaminer og antitussiva (15 ). At de samme myndigheter fremdeles anbefaler disse preparatene til eldre barn er inkonsekvent, da det verken er god dokumentasjon for eller imot bruk av slike legemidler hos denne pasientgruppen.
Konklusjon
Tatt i betraktning at akutt hoste i forbindelse med øvre luftveisinfeksjon forekommer hyppig, er det en paradoksal mangel på studier av god kvalitet der man har undersøkt nytten av medikamentell behandling av denne tilstanden.
Det er motstridende data om nytten av slimløsende preparater, men man kan ikke utelukke en eventuell beskjeden effekt. Dokumentasjon for effekt av slimhinneavsvellende behandling i monoterapi mangler, og det er grunnlag for en restriktiv bruk av efedrin på denne indikasjonen, særlig hos barn.
Det er svak dokumentasjon for nytten av kodein og etylmorfin, og på grunn av bivirkningsprofilen og misbrukspotensialet bør forskrivningen av slike preparater være restriktiv.
