Leiv Hove hevder i Tidsskriftet nr. 3/2009 at flere skafoidfrakturer bør opereres (1). Han argumenterer med bedre tilheling og kostnadseffektivitet, med kortere sykmelding og varighet før gjenopptakelse av sportsaktiviteter. En systematisk oversikt fra 2007 konkluderer imidlertid med at det ikke er noen fordeler med operasjon av udislokerte eller minimalt dislokerte skafoidfrakturer med tanke på tilheling, sykmelding, gripestyrke, bevegelighet eller pasienttilfredshet (2). Senere studier har støttet dette (3). Operasjon tenderer til raskere gjenvinning av bevegelse og styrke enn gipsbehandling. Effekten er forbigående, og ingen forskjell lot seg påvise etter 1 – 10 år (2, 3). Utenlandske studier vedrørende kostnadseffektivitet er ikke direkte overførbare til nordiske forhold. Sykmeldingsvarigheten er mest avhengig av sykepengeordningen. En svensk randomisert studie viste nylig lavere totale kostnader ved gipsbehandling enn ved kirurgi hos pasienter som ikke var kroppsarbeidere.
Ekspertstudier demonstrerer langt flere komplikasjoner ved operasjon, særlig skafotrapezial artrose og skrueproblemer (2, 3). Vi synes ikke skafoidkirurgi er enkelt, og økningen av henvisninger til regionsnivå tyder på at mange er enige. Os scaphoideum har leddfasetter over nesten hele overflaten. Det er lett å få skrueperforasjon, som kan ødelegge håndleddet. Inntil 1500 årlige skafoidosteosynteser ville føre til betydelige kompetansemessige og kapasitetsmessige problemer. Systematisert gipsbehandling av skaoidfrakturer er nesten komplikasjonsfri og gir høy grad av tilheling. I et årsmateriale fra Oslo skadelegevakt ble to av 154 skafoidfrakturer operert primært på grunn av dislokasjon. De resterende 152 ble gipsbehandlet. Kun tre utviklet pseudartrose, 98 % tilhelet (4).
Vi anbefaler gipsbehandling av udislokerte eller minimalt dislokerte skafoidfrakturer. Kombinasjon med andre håndrotsskader, dislokasjon over 1 mm, manglende behandling i fire uker eller ingen tegn til tilheling etter fire måneder gir operasjonsindikasjon. CT kan gi verdifull informasjon om tilhelingen. Ved særlig behov for rask mobilisering kan skrueosteosyntese ved udislokerte skafoidfrakturer forsvares, forutsatt grundig informasjon og aksept av den forøkede risikoen for komplikasjoner.
Derimot er vi helt enig med Hove (1) om at avdelinger som behandler slike frakturer, må ha rask tilgang til MR. Erfaringene fra Oslo skadelegevakt bekrefter at kun 15 % av pasientene som gipsbehandles for klinisk mistenkt skafoidfraktur, har positivt primærrøntgenfunn. Ved negativt røntgenfunn viste MR 25 % skafoidfraktur, 14 % brudd i tilgrensende knokler, 22 % skade på det subkondrale bein (bone bruise) og 38 % ingen skjelettskade (4). I vårt noe haltende helsevesen bør hovedutfordringen være å sikre pasientene tidlig MR for å avdekke bruddene fremfor å være så opptatt av at flere skal opereres.
