I de siste år har troponiner vært den dominerende biomarkøren for påvisning av myokardskade i norske sykehus. Det er to hovedtyper som kan måles, troponin I og troponin T. Grensen for et forhøyet troponinnivå angis som 99-prosentilen i en referansepopulasjon (dvs. en gruppe hjertefriske voksne i ulike aldre) (1 ), og denne er anbefalt benyttet som beslutningsgrense ved diagnostisering av akutt hjerteinfarkt (1 –3 ). Som tilleggskriterium anføres vanligvis at den analytiske usikkerhet, uttrykt som variasjonskoeffisient (CV), ved denne konsentrasjonen skal være 10 % eller lavere (1 –3 ). Dersom dette kravet ikke innfris, har det vært vanlig praksis å oppjustere beslutningsgrensen for akutt hjerteinfarkt til den konsentrasjon der 10 % variasjonskoeffisient kan oppnås (2 ).
Selv om troponinene er hjertespesifikke markører, er det bare akutt iskemisk myokardskade som kvalifiserer for diagnosen hjerteinfarkt. Det skal derfor påvises karakteristisk stigning og/eller fall i troponinverdier, i tillegg til enten typiske symptomer eller spesifikke EKG-funn eller bildediagnostiske forandringer, før man kan stille en infarktdiagnose (2 , 3 ). Lett forhøyede troponinverdier ses også i relasjon til en rekke tilstander, bl.a. nyresvikt, sepsis, traumer og ved bruk av kardiotoksiske medikamenter (2 ).
Det finnes flere metoder for måling av troponin I. I disse benyttes ulike antistoffer og kalibratorer, og målenivået i metodene er derfor forskjellig. Beslutningsgrensen for akutt hjerteinfarkt er avhengig av hvilken troponin I-metode som benyttes. Troponin I-metodene har god analytisk sensitivitet, og flere tilfredsstiller kravet om 10 % analytisk variasjonskoeffisient ved 99-prosentilen (4 –10 ). For troponin T finnes bare én produsent og ett sett antistoffer. Frem til januar 2009 ble det benyttet en troponin T-metode (4. generasjon) med 99-prosentil svarende til 0,01 µg/l (4 ), som også tilsvarte kvantifiseringsgrensen for analysemetoden. Den analytiske kvaliteten var dårlig ved så lav konsentrasjon, og selv om den anbefalte beslutningsgrensen for akutt hjerteinfarkt var oppjustert til 0,03 µg/l (2 ), var det også ved dette nivået vanskelig å oppnå tilfredsstillende presisjon.
Tidlig i 2009 ble det lansert en troponin T-metode (hsTnT) med høyere sensitivitet og lavere kvantifiseringsgrense enn tidligere metoder. For å sikre en mest mulig enhetlig infarktdiagnostikk og best mulig kvalitet på troponinanalyseresultater ønsket Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi nasjonale anbefalinger for implementering av analysen. Rutiner for troponiner i norske laboratorier i 2008 ble kartlagt som en del av bakgrunnsmaterialet for utarbeidingen av denne.
Materiale og metode
I september 2008 ble et spørreskjema sendt 70 laboratorier med spørsmål om type troponinanalyse og instrument, nedre grense for rapportering av eksakte analysesvar til rekvirentene samt rutiner for kvalitetskontroll. Det ble også spurt om hvilken lokal beslutningsgrense klinikerne benyttet for å stille diagnosen akutt hjerteinfarkt. Norsk klinisk-kjemisk kvalitetssikrings adresseliste ble brukt ved utvelgelse av laboratoriene for å sikre at somatiske sykehus (totalt 65) og større polikliniske laboratorier (totalt fem) der analysen kunne være på repertoaret, ble inkludert. Resultatene ble sammenliknet med informasjon og anbefalinger fra norske og internasjonale kardiologiorganisasjoner (2 , 3 ), data fra publiserte studier om analytisk usikkerhet for troponinanalysene (4 –10 ) samt informasjon innhentet fra de ulike produsentene. Til slutt utarbeidet en arbeidsgruppe nedsatt av Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi anbefalinger for hvordan troponinanalysene bør implementeres i norske laboratorier (11 ).
Resultater
Totalt 62 laboratorier (89 %) responderte (fig 1). Seks mindre sykehus og to polikliniske laboratorier svarte ikke. 34 laboratorier (60 %) analyserte troponin T og 23 (40 %) troponin I. Fem laboratorier uten akuttfunksjon rapporterte at de ikke analyserte troponiner og ble derfor ekskludert fra videre analyser (fig 1). 82 % av laboratoriene (troponin T og troponin I) kjente til den lokale beslutningsgrensen brukt ved infarktdiagnostikk (tab 1). Blant troponin T-laboratoriene benyttet 43 % grensen som Norsk Cardiologisk Selskap anbefalte i 2007 (0,03 µg/l), og omtrent like mange brukte en grense basert på de tidligere WHO-kriteriene for diagnostisering av hjerteinfarkt (0,1 µg/l). Troponin I-laboratoriene brukte konsentrasjoner svarende til 99-prosentilen (ev. en høyere konsentrasjon der 10 % variasjonskoeffisient kan oppnås), verifisert i uavhengige studier eller oppgitt fra produsent, beslutningsgrenser basert på WHO-kriteriene (flere produsenter anbefalte denne sammen med 99-prosentilen) eller også andre konsentrasjoner.
Figur 1 Flytdiagram som viser antall forespurte, ekskluderte og inkluderte laboratorier samt hvor mange som besvarte undersøkelsen
Tabell 1 46 av 57 norske laboratorier anga (i 2008) den lokale beslutningsgrensen for troponiner som ble benyttet ved diagnose av akutt hjerteinfarkt
Metode
Beslutningsgrense ( µg/l)
0,03
0,04
0,05
0,09
0,1
0,2
0,24
0,3
0,5
Antall
TnT, 4. generasjon
12
3
13
28
Access Accu TnI
2
2
Advia Centaur TnI-Ultra
2
1
1
2
1
7
Architect stat Troponin-I
2
5
1
1
9
Vitros Troponin I ES
1
1
Brukerne av de to vanligste troponin I-metodene (totalt 16 av 23 laboratorier) benyttet åtte ulike beslutningsgrenser. Tabell 2 angir til sammenlikning 99-prosentil (ev. en høyere konsentrasjon der 10 % variasjonskoeffisient kan oppnås) oppgitt fra produsent og funnet i litteraturen. Tabell 3 viser at de fleste rapporterte eksakte analyseresultater ned til konsentrasjoner tilsvarende kvantifiseringsgrensen for metodene (0,01 µg/l eller lavere), mens nivået som definerer 99-prosentilen (ev. en høyere konsentrasjon der 10 % variasjonskoeffisient kan oppnås) ble også i noen grad brukt.
Tabell 2 99-prosentil (µg/l) i en referansepopulasjon (dvs. en gruppe hjertefriske voksne i ulike aldre) for de ulike troponinmetodene (ev. en høyere konsentrasjon der10 % variasjonskoeffisient (CV) er oppnådd) opplyst fra produsentene (pakningsvedlegg) og funnet ved søk i litteraturen (PubMed)
Metode
Produsent
Litteratur
TnT, 4. generasjon
0,03
0,03¹ (4)
0,04¹ (6)
Access Accu TnI
0,06
0,05¹ (10)
0,09¹ (6)
0,10¹ (4)
Advia Centaur TnI-Ultra
0,04
0,05 (4)
0,06 (8)
0,09 (7)
Architect stat Troponin-I
0,03
0,03 (5)
0,04¹ (9)
0,06¹ (4)
Vitros Troponin I ES
0,034
0,034¹ (4)
[i]
Tabell 3 Nedre grense for rapportering av eksakte analyseresultater for troponiner ved norske laboratorier i 2008
Metode
Beslutningsgrense ( µg/l)
≤ 0,01
0,02
0,03
0,04
0,05
0,06
0,1
Antall
TnT, 4. generasjon
25
6
1
2
34
Access Accu TnI
3
3
Advia Centaur TnI-Ultra
4
3
7
Architect stat Troponin-I
4
2
1
4
11
Vitros Troponin I ES
1
1
Triage, Biosite
1
1
De fleste laboratoriene (39 av 57) bestemte analytisk variasjonskoeffisient ved to ulike konsentrasjoner. Det ble ikke gjort kontrollanalyser i nivåene rundt nedre rapporteringsgrense. Henholdsvis åtte (24 %) og åtte (35 %) av troponin T- og troponin I-brukere undersøkte analytisk variasjonskoeffisient i nivå likt eller lavere enn den lokale beslutningsgrensen for akutt hjerteinfarkt. Laboratorienes analytiske variasjonskoeffisient ved lave konsentrasjoner er vist i figur 2. Åtte brukere av troponin T beregnet variasjonskoeffisient ved konsentrasjoner lavere eller lik 0,05 µg/l, og mellom disse fantes en gjennomsnittlig variasjonskoeffisient på 9,6 %.
Figur 2 Analytisk variasjonskoeffisient for troponiner i norske laboratorier ved den laveste konsentrasjonen som laboratoriene angir å overvåke presisjon ved
De fire laboratoriene som benyttet pasientnære instrumenter (mindre instrumenter som vanligvis benyttes av institusjoner som gjør få analyser) rapporterte alle at de ikke utførte daglig intern kvalitetskontroll og kunne derfor ikke gi noen informasjon om analytisk variasjonskoeffisient.
Diskusjon
Med bakgrunn i resultatene fra spørreundersøkelsen, tilgjengelig litteratur, diskusjon med Norsk Cardiologisk Selskap samt informasjon fra produsentene ble det i regi av Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi utarbeidet anbefalinger for implementering av troponiner i norske laboratorier (ramme 1) (11 ):
Ramme 1
Hovedpunkter i Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemis anbefaling for implementering av troponiner (11 )
Det innføres en ny enhet (ng/l) for rapportering av troponinanalysesvar i Norge
For å sikre enhetlig infarktdiagnostikk anbefales beslutningsgrensen for hjerteinfarkt å være 30 ng/l for troponin T og 99-prosentilen for troponin I-metodene (forutsatt < 10 % analytisk variasjonskoeffisient)
Laboratoriet bør overvåke analytisk usikkerhet nær den konsentrasjonen som brukes som beslutningsgrense for akutt hjerteinfarkt
Beslutningsgrense ved troponin T
Spørreundersøkelsen viste at troponin T-brukere benyttet tre ulike beslutningsgrenser for diagnostisering av akutt hjerteinfarkt. Over halvparten rapporterte en grense som lå nær 0,03 µg/l. I 2006 benyttet over tre firedeler av norske sykehus med troponin T-metode 0,1 µg/l som grense (2 ). At flere nå benyttet en lavere grense, skyldes trolig at 0,03 µg/l har vært anbefalt som beslutningsgrense fra Norsk Cardiolologisk Selskap siden 2007 (2 ). Både 0,03 µg/l og 0,1 µg/l var i 2008 anbefalt som beslutningsgrense av produsenten. hsTnT-analysen tilfredsstiller ifølge foreløpige evalueringsrapporter kravet om 10 % analytisk variasjonskoeffisient ved 99-prosentilen (0,014 µg/l). Det ville derfor være logisk å senke beslutningsgrensen helt ned til dette nivået. Data angående 99-prosentil og variasjonskoeffisient er imidlertid ennå ikke tilstrekkelig verifisert i uavhengige studier.
Den nye metoden har bedre sensitivitet ved lave konsentrasjoner og gir høyere resultater i lavt nivå sammenliknet med den gamle. Man vil derfor diagnostisere flere hjerteinfarkter enn tidligere selv om beslutningsgrensen på 0,03 µg/l forblir uendret. Samtidig vil flere pasienter med ikke-iskemiske årsaker til myokardnekrose også kunne ha verdier over beslutningsgrensen, og man kan risikere en betydelig overdiagnostisering av hjerteinfarkt ved bruk av 99-prosentilen som grense. Det kan derfor ikke utelukkes at de internasjonale anbefalingene om bruk av en så lav beslutningsgrense kan bli endret. Dette meget viktige kliniske spørsmålet ble diskutert med Norsk Cardiologisk Selskap, og det var enighet om å beholde 0,03 µg/l som grense inntil mer erfaring og dokumentasjon foreligger. Uavhengig av valgt grense må det understrekes at korrekt anvendelse av infarktkriteriene er nødvendig for å unngå feilaktige infarktdiagnoser.
Nedre grense for rapportering av troponin T-funn
De fleste laboratorier benyttet kvantifiseringsgrensen (0,01 µg/l eller lavere) som nedre grense for rapportering av analyseresultater, selv om analytisk usikkerhet sannsynligvis er høy (6 ) og laboratoriene ikke overvåker presisjon ved disse nivåene. Ved bruk av hsTnT kan man måle enda lavere konsentrasjoner, men det anbefales fortsatt å bruke 0,01 µg/l som nedre grense, da lavere konsentrasjoner har dårlig analytisk presisjon, er sårbare for analytisk interferens (bl.a. hemolyse) og den kliniske betydningen av resultater i et så lavt område foreløpig ikke er godt nok kjent.
Beslutningsgrense ved troponin I
Det var stor heterogenitet i rapportering og tolking av analysesvar blant brukere av samme troponin I-metode. Liknende heterogenitet ble også sett i 2006 (2 ) og i en nyere europeisk studie (12 ). En årsak kan være at uavhengige data angående 99-prosentil og presisjon vanligvis ikke foreligger før en viss tid etter at endringer i metodene har funnet sted, og da ofte viser ulike resultater (4 –10 ). Alle produsentene anbefaler en beslutningsgrense som er basert på den konsentrasjonen der metoden oppnår maksimal sensitivitet og spesifisitet for infarktdiagnosen ut fra de tidligere WHO-kriteriene, ev. anbefaler de flere beslutningsgrenser der den ene er basert på 99-prosentilen og den andre på WHO-kriteriene. Mangel på entydig og lett tilgjengelig informasjon kan trolig forklare at mange ulike grenser benyttes også for samme metode. En mulig og pragmatisk løsning på dette problemet er at alle laboratoriene benytter 99-prosentilen angitt av produsentene som beslutningsgrense og samtidig følger egen presisjon ved denne konsentrasjonen for å sikre tilfredsstillende kvalitet. Dersom man ikke oppnår 10 % variasjonskoeffisient ved 99-prosentilen, bør brukerne av samme metode nasjonalt, på bakgrunn av funn i litteraturen, egne erfaringer og klinikernes synspunkter definere en felles grense der tilfredsstillende presisjon kan oppnås.
Endring av enhet for analysen
Ved innføring av hsTnT vil de troponinmetodene som hovedsaklig benyttes i Norge kunne måle svært lave konsentrasjoner. Det anbefales derfor at troponinene skifter enhet fra µg/l til ng/l, dvs. at «gamle» verdier multipliseres med en faktor på 1 000. Bakgrunnen for dette er at rapportering av analysesvar med tre desimaler lett kan føre til misforståelser, særlig ved muntlig formidling i hastesituasjoner. I Norge er det enighet om denne endringen både i Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi og Norsk Cardiologisk Selskap, men internasjonale anbefalinger foreligger ennå ikke.
Rutiner for kvalitetskontroll
Den analytiske variasjonskoeffisienten som ble funnet i denne undersøkelsen (fig 1) er i samme størrelsesorden som rapportert i tidligere studier (4 –10 ). Enkelte laboratorier utfører imidlertid ikke systematisk kvalitetskontroll, mens andre fulgte presisjonen ved fire ulike konsentrasjoner. Laboratorier som analyserer troponiner må utføre daglig intern kvalitetskontroll, med beregning av total variasjonskoeffisient, inkludert lott-til-lott-variasjon for reagenser, kalibratorer og kontrollmateriale. Lott-til-lott-variasjon oppstår fordi disse komponentene er produsert i serier (lotter), som aldri er nøyaktig like. Det anbefales at presisjonen følges ved to ulike konsentrasjoner, der den laveste bør være nær beslutningsgrensen for akutt hjerteinfarkt. Laboratoriet bør iverksette tiltak dersom analysekvaliteten i dette nivået forringes, dvs. dersom analytisk variasjonskoeffisient over lengre tid ligger vesentlig over 10 %. Intern kvalitetskontroll bør også utføres for å overvåke riktigheten av analysen. Gjentatte avvik i samme retning tolkes som avvik i riktighet (systematisk avvik), og korrigerende tiltak bør da vurderes. Til slutt vil vi presisere at laboratoriene må delta i eksterne kvalitetskontrollprogrammer.
Konklusjon
For alle troponinmetodene i Norge finnes ulike rutiner for tolking, kvalitetssikring og rapportering av resultater, og internasjonale retningslinjer følges bare delvis. For å sikre enhetlig infarktdiagnostikk og god analysekvalitet er det utarbeidet anbefalinger for bruk av troponiner i Norge.
