NAV/Arbeidstilsynet får melding om ca. 700 – 800 stikkskader per år innen helse- og sosialtjenesten (1). Arbeidsgiver skal sørge for registrering av alle personskader som oppstår under arbeid (2). Skader som medfører medisinsk oppfølging, skal rapporteres til NAV/Arbeidstilsynet (3). Arbeidsmiljøloven § 3 pålegger arbeidsgiver å gjøre risikovurdering og å etablere verne- og sikkerhetstiltak for å beskytte arbeidstakerne (2, 4). Arbeidsgiver har ansvar for å gi ansatte opplæring i smitteforebyggende tiltak før den ansatte settes i arbeid som kan medføre slik risiko (5). Den enkelte helsearbeider har etter helsepersonelloven (6) plikt til å drive forsvarlig praksis.
Underrapportering av stikkskader er dokumentert i en rekke undersøkelser fra andre land (7 – 9). En oversiktsartikkel basert på gjennomgang av litteratur og rapporter om stikkskader i Storbritannia antyder at bare 1/10 av stikkskader blir rapportert (10).
Målsettingen med vår undersøkelse er å kartlegge i hvilken grad skader rapporteres i forhold til de mest utsatte yrkesgruppene. Vi har også sett på melderutinene der det er fare for blodsmitte.
Materiale og metode
Alle stikk- og kuttskader (heretter kalt stikkskader) som ble rapportert via skademeldingsskjema ved Haukeland universitetssykehus i perioden 1.1. 2003 – 31.12. 2007, ble gjennomgått retrospektivt (til sammen 8 556 meldinger). I perioden 1.1. 2005 – 31.12. 2007 ble alle stikkskader koblet mot yrkesbakgrunn. Bedriftssykepleier har rutinemessig fått kopi av rekvisisjoner av hepatittserologi eller antihiv hos ansatte som merker rekvisisjonen med stikkskade, og sammenholdt dette med meldte stikkskader. I vår studie har vi hatt tilgang til aggregerte data over ikke-meldte stikkskader, men ikke til opplysninger om den enkelte ansatte. I studieperioden har sykehuset benyttet internt skademeldingsskjema i papirform.
Resultater
Hvert år rapporteres det i gjennomsnitt 210 stikkskader via sykehusets interne skademeldingsskjema (tab 1). Dette utgjør 12 % av alle skader som rapporteres ved sykehuset. Antallet stikkskader er beregnet til gjennomsnittlig 369 per år basert på antall rekvisisjoner av hepatittserologi eller antihiv som var merket «stikkskade» (tab 1).
|
Tabell 1 Skader, inkludert stikkskader, som er meldt til HMS-tjenesten ved Haukeland universitetssykehus fra 1.1. 2003 til 31.12. 2007 og ikke-rapporterte stikkskader, dvs. skader som ikke er meldt, men hvor det er rekvirert blodprøve og stikkskade er påført rekvisisjonen. Det er tatt blodprøver (hepatitt- og antihivserologi) ved alle rapporterte stikkskader
|
|
Årstall
|
Totalt antall skader
|
Antall stikkskader rapportert via skademeldingsskjema
|
Antall stikkskader som ikke er rapportert
|
|
2003
|
1 420
|
200
|
166
|
|
2004
|
1 373
|
230
|
140
|
|
2005
|
1 774
|
228
|
116
|
|
2006
|
2 090
|
188
|
151
|
|
2007
|
1 899
|
204
|
224
|
|
Sum perioden 2003 – 07
|
8 556
|
1 050
|
797
|
|
Gjennomsnitt
|
1 711
|
210
|
159
|
Vi registrerte totalt 103 meldte stikkskader blant laboratoriepersonell (bioingeniører og helsesekretærer), 544 blant sykepleiere og 73 blant leger. Av andre yrkesgrupper utgjør renholdspersonalet og hjelpepleierne de største gruppene, med henholdsvis 66 og 60 rapporterte skader.
I perioden 2005 – 07 var 40 av skademeldingene fra leger, og i samme tidsrom ble det i tillegg tatt blodprøver (hepatittserologi eller antihiv) av 53 leger som ikke hadde meldt om skade på interne skademeldingsskjemaer (tab 2).
|
Tabell 2 Stikkskader i perioden 1.1. 2005 – 31.12. 2007 fordelt på yrkesgrupper. Rapporterte skader er meldte skader der det er tatt blodprøver (hepatittserologi og antihiv). Ikke-rapporterte skader er skader som ikke er meldt, men hvor det er rekvirert blodprøve og stikkskade er påført rekvisisjonen
|
|
Rapporterte stikkskader 2005 – 07
|
Ikke-rapporterte stikkskader 2005 – 07
|
|
Lege
|
40
|
53
|
|
Sykepleier
|
326
|
198
|
|
Bioingeniør og helsesekretær
|
66
|
32
|
|
Renholdsassistent
|
40
|
19
|
|
Hjelpepleier
|
30
|
17
|
|
Annet yrke¹
|
104
|
46
|
|
Ukjent yrkesbakgrunn
|
0
|
126
|
|
Sum stikkskader
|
606
|
491
|
|
[i]
|
Diskusjon
Risiko for smitte til helsearbeidere er avhengig av forekomsten av smitteførende pasienter og risiko for smitteoverføring etter en skade. Forekomsten av blodsmittesykdommer blant norske sykehuspasienter er ikke kjent. Nasjonalt folkehelseinstitutt angir at det ved utgangen av 2007 var ca. 12 000 – 15 000 kroniske bærere av hepatitt B (HBV) og vel 3 000 hivpositive i Norge (Øyvind Nilsen, personlig meddelelse). Ut fra disse tallene beregner vi prevalens i Norge til 0,07 % for hiv, 0,3 % for HBV og 0,4 % for HCV. Ved perkutan skade anslås den gjennomsnittlige risikoen for smitteoverføring fra en smitteførende kilde (uten pre- eller posteksposisjonsprofylakse) til helsearbeideren til 0,3 % for hiv, 6 – 30 % for HBV og 1,8 % for HCV (11). Det er lavere smitterisiko ved stikk med bruk av suturnåler enn ved stikk ved håndtering av hule nåler (12). Ved mukokutan eksponering anses smitterisikoen lavere enn ved stikkskader.
Foruten smitte fra pasienter til helsearbeidere er det beskrevet tilfeller der helsearbeidere som selv har vært smitteførende med hiv, hepatitt B eller hepatitt C har smittet pasienter i forbindelse med invasive inngrep (13). Nylig er det blitt kjent at en kirurg selv er blitt smittet av hepatitt C ved et norsk sykehus og igjen har smittet ti pasienter (Karina Olsen, personlig meddelelse). Det er aktuelt med forebyggende tiltak for å redusere smitterisikoen ved stikkskader. For hepatitt B finnes både preeksposisjonell profylakse (vaksine) og posteksposisjonell profylakse (vaksine og ev. spesifikt immunglobulin). For hiv er posteksposisjonell profylakse med antiretrovirale medikamenter aktuelt, og det er avgjørende at denne settes inn raskt. For hepatitt C er det ingen anbefaling om posteksposisjonell profylakse, men helsepersonell som serokonverterer i oppfølgingsperioden, bør vurderes for behandling mot hepatitt C.
Våre data (tab 2) bekrefter studier som viser at sykepleiere tallmessig utsettes for flest stikkskader (14). Dette gjenspeiler først og fremst at sykepleiere er den største helsepersonellgruppen i sykehus. Bioingeniører og helsesekretærer som tar blodprøver, er en utsatt gruppe, men utgjør en liten gruppe av de ansatte (< 5 %) og har rundt 10 % av stikkskadene ved vårt sykehus. Sannsynligvis er det en rekke slike skader som verken rapporteres eller følges opp med blodprøver. Stikkskader skjer først og fremst ved bruk av hule nåler (injeksjon eller blodprøvetaking) eller ved suturering (9, 14).
Det er påfallende få leger (73 til sammen i perioden 2003 – 07) som rapporterer om stikkskader (tab 2), og for perioden 2005 – 07 er leger den eneste yrkesgruppen som har flere ikke-rapporterte enn rapporterte stikkskader. I en spørreskjemaundersøkelse som omfattet alle danske sykehusleger, oppga 80 % at de hadde hatt minst én stikkskade, og hver måned hadde 30 % av leger som utførte generell kirurgi en perkutan skade (7). En spørreundersøkelse blant kirurger i utdanningsstillinger ved 17 sentre i USA viste at de fleste stikkskader ikke ble rapportert (9). 83 % av dem som svarte, hadde vært utsatt for en stikkskade, og ved slutten av spesialiseringen hadde hele 99 % hatt en slik.
For leger i kirurgiske fag er den akkumulerte risikoen betydelig (9), og derfor er det bekymringsfullt at leger ikke melder skader fordi de i større grad utfører invasive prosedyrer og dermed kan smitte pasientene dersom de er bærere av blodbårne virus.
Årsaker til og konsekvenser av manglende rapportering av stikkskader
Meldingssystemet vi har i dag virker unødig tungvint og medvirker trolig til underrapporteringen. Ved mange sykehus/institusjoner utfylles både interne skademeldingsskjemaer og NAV-skjemaer (fem eksemplarer). Kriteriene for melding til NAV praktiseres ulikt ved norske sykehus. Helsemyndighetene bør bidra til forenkling av melderutiner og til avklaring med tanke på kriterier for melding til NAV.
Foruten tungvinte rutiner for melding kan underrapportering av stikkskader skyldes flere forhold: Tidspress, usikkerhet i forbindelse med meldeprosedyrer, opplæring i melding av skader vektlegges ikke, pasienten anses ikke å tilhøre risikogruppen for blodsmitte, eller at man glemmer eller fortrenger skaden. Bekymring eller usikkerhet med hensyn til karrieremessige og økonomiske konsekvenser dersom man smittes, angis også som grunn for at kirurger ikke melder stikk- og kuttskader i undersøkelser fra Tyskland og USA (8, 9).
Konsekvensene av manglende oppdaging av smitte er alvorlige fordi smitte kan overføres til familie, seksualpartnere og pasienter. Helsepersonell som blir smittebærere, kan selv utvikle sykdom, eller redusere mulighetene for effektiv behandling dersom infeksjonen først diagnostiseres etter lang tid. Manglende dokumentasjon av stikkskade og eksponering for biologisk materiale kan også hindre helsearbeidere som smittes i arbeidssituasjonen, i å få yrkesskadeerstatning. De fleste helsearbeidere som blir smittet av blodsmittevirus, smittes ikke i yrkessammenheng, og dersom ikke skaden er dokumentert, vil det være tvil om hvordan smitten er skjedd.
Kunnskap om hvordan perkutan eksponering for blodsmitte oppstår, er også viktig for å identifisere risikofylte arbeidssituasjoner og for å kunne iverksette målrettede tiltak.
Konklusjon
Stikkskader er relativt vanlig, og underrapportering er betydelig, men vanskelig å tallfeste eksakt. Det er særlig bekymringsfullt når leger unnlater å melde skader. Ansvaret for forbedring ligger både hos offentlige myndigheter, sykehusene og den enkelte helsearbeider. Arbeidsgiver plikter å etablere prosedyrer for melding og oppfølging, samt sørge for at de er kjent blant de ansatte. Helsearbeideres plikt til forsvarlig praksis innebærer å være kjent med risikoen for blodsmitte, forebyggende tiltak, hvordan skader skal meldes og å få tatt de anbefalte blodprøver i oppfølgingsperioden.
