Elektronisk utskrivningsrapport og informasjon til kommunehelsetjenesten

Materiale og metode

Undersøkelsen bygger på kopier av 121 papirbaserte (n = 69) og elektroniske (n = 52) utskrivningsrapporter sendt fra Stavanger universitetssjukehus til pleie- og omsorgstjenesten i Stavanger kommune. De papirbaserte rapportene er hentet fra tidsrommet mai 2002 – desember 2004, mens de elektroniske rapportene er hentet fra tidsrommet oktober 2004 – september 2005. Inklusjonskriterier for å velge ut rapporter var at de var lesbare og at de var sendt til Stavanger kommune. Materialet er hentet fra Medisinsk avdeling, og ble samlet inn våren 2006. Prosjektledelsen anonymiserte rapportene før vi fikk tilgang til dem.

Den elektroniske utskrivningsrapporten har den samme tredelte oppbygningen som papirversjonen: En administrativ del, en del som sykepleier fyller ut og en del som lege fyller ut. Den administrative delen av rapporten har en relativt detaljert mal i begge variantene, mens feltene der leger og sykepleiere dokumenterer opplysninger, har åpne fritekstfelter i papirvarianten, mens det er en mal med liten detaljeringsgrad i den elektroniske varianten.

Vi har brukt innholdsanalyse for å sammenlikne rapportene. Metoden brukes vanligvis for å sammenlikne tekstlige endringer over tid fra samme medium. I vårt tilfelle endrer mediet seg fra papir til elektronisk. Tekstene i begge formatene har imidlertid samme formål, og innholdsanalyse er derfor en fruktbar metode også for dette materialet (9).

Vi utarbeidet et kodeskjema for registrering av administrative opplysninger, sykepleieinformasjon og legeinformasjon. Kodeskjemaet for sykepleieopplysninger er bygd på en studie som beskriver de vanligste hjelpbehovene til pasienter i sykehjem og i hjemmesykepleien (10), mens kodeskjemaet for legeopplysninger er basert på malen «Den gode epikrise» (11). Alle variablene er kategoriske, med alternativene «beskrevet» eller «ikke beskrevet». De helsefaglige variablene er beskrevet i tabell 1.

Vi har foretatt en manuell ordtelling for å se på endringer i antall ord ved overgang fra papirbasert til elektronisk utskrivningsrapport. Videre har vi benyttet statistikkprogrammet SPSS for Windows (versjon 15.0) i alle analyser. Pearsons khikvadrattest ble brukt for å analysere og undersøke om det var forskjeller i innhold mellom papirbaserte og elektroniske utskrivningsrapporter.

Resultater

Lengden på utskrivningsrapporten økte etter at elektronisk rapport ble innført. Sykepleiere skrev gjennomsnittlig 37 ord da rapporten var papirbasert og 53 ord i elektronisk rapport; en økning på 16 ord (43 %). Legenes tekst økte fra gjennomsnittlig 50 ord i papirbasert rapport til 136 ord i elektronisk rapport; en økning på 86 ord (172 %). Vi finner også mindre bruk av tegn som «→»/«+»/«–» i elektronisk rapport enn i papirbasert rapport.

Diskusjon

Lengre rapporter kan skyldes at det var et begrenset antall linjer å skrive på i papirvarianten, mens det i den elektroniske varianten var ekspanderende felter og i prinsippet ubegrenset med plass. En årsak til at antall ord i legeopplysningene øker 129 prosentpoeng mer enn i sykepleieropplysningene etter overgang til elektronisk rapport, kan være at leger kan gjenbruke tekst fra journalnotater til utskrivningsrapporten. Sykepleierne ved Stavanger universitetssjukehus hadde ikke en slik praksis (7).

Problemet med uleselig håndskrift forsvinner med elektroniske utskrivningsrapporter (12). Man kan også argumentere for at rapportene blir mer presise fordi bruk av tegn og symboler («→»/«+»/«–») minimeres. Samtidig ligger det mye informasjon i ett tegn som man ellers vil bruke flere setninger på å beskrive.

Resultatene er noe tvetydige mht. i hvilken grad maler påvirker dokumentasjonspraksis. Det er ikke nødvendigvis slik at helsepersonell føler seg forpliktet til å skrive noe på alle punkter i en mal som er basert på lav grad av «teknisk tvang». Det er heller slik at opplysninger som ikke etterspørres i malen, har lett for å bli glemt, selv om de kunne vært relevante. Eksempelvis dokumenterte leger aldri «cave» (benevner noe pasienten må unngå) i den papirbaserte utskrivningsrapporten, hvor det ikke var etterspurt i malen, mens «cave» var dokumentert i 25 % av de elektroniske, hvor det var lagt inn i malen. Sykepleierne rapporterte mindre for flere kategorier, mens de skrev mer under kategorien «status». Økt bruk av kategorien «status» kan ha stimulert til en tydeligere beskrivelse av pasientens tilstand ved innkomst for slik å tydeliggjøre endringer i status fra innkomst til utskrivning. Informasjon som tidligere ble rapportert under de respektive kategoriene «hud», «respirasjon» og «pasientens ressurser» kan dermed tenkes å ha blitt bakt inn i kategorien status. Nedgangen i rapportering av «telefon» er vanskelig å forklare. Men det faktum at de første fire sifrene i telefonnummeret var automatisk fylt ut i malen, kan ha fått helsepersonell til å oppfatte telefonnummeret som utfylt og dermed gjort en mindre bevisst på at de resterende tallene måtte fylles ut manuelt.