Hepatitt A-smitte kan overføres ved transfusjon dersom en blodgiver gir blod i den viremiske fasen. Risikoen er liten, men vil aldri kunne elimineres. Tidligere immunisering synes ikke å hindre viremi ved reinfeksjon, og mulighet for videre smitte er ukjent. Forekomsten av hepatitt A blant norske blodgivere er lav og varigheten av viremi begrenset, slik at man ikke har sett behov for rutinemessig testing ved hver blodgivning.
En etnisk norsk blodgiver fikk klinisk hepatitt 26 dager etter tapping, og det ble påvist IgM-antistoff mot hepatitt A-virus. Blodgiveren hadde ikke vært i utlandet i forkant av tappingen og kjente ikke til noen tilfeller av hepatitt A i sine omgivelser. Blodgiveren meldte selv fra om sin hepatitt A til blodbanken. Plasmaprøver fra tidligere og aktuell tapping ble testet for påvisbart virus med nukleinsyrebasert testing (NAT), og siste tapping ble funnet reaktiv (tab 1). Bare én pasient hadde mottatt blodkomponenter fra denne tappingen i forbindelse med en hofteoperasjon. I postoperative blodprøver fra pasienten ble det påvist antistoff mot hepatitt A-virus og tilstedeværelse av virus (tab 1), men pasienten viste ingen tegn til klinisk hepatitt A.
|
Tabell 1 Hepatitt A-markører hos den aktuelle blodgiver og mottakeren av blodet i relasjon til tidspunkt for transfusjon
|
|
Dag
|
IgM
|
IgM og IgG
|
HAV-RNA
|
Genotyping
|
|
Tapping
|
–19
|
Ikke undersøkt
|
–
|
+
|
IB
|
|
Transfusjon
|
0
|
|
|
Ikke undersøkt
|
|
|
Blodgiver syk
|
7
|
+
|
Ikke undersøkt
|
Ikke undersøkt
|
Ikke undersøkt
|
|
Prøver av mottaker etter transfusjon
|
24
|
–
|
+
|
+
|
IB
|
|
Prøver av mottaker etter transfusjon
|
77
|
+
|
+
|
–
|
|
Funnet av virus hos blodgiveren viser at viremi ved hepatitt A oppstår flere uker før klinisk sykdom. Den første prøven av mottaker var IgG-positiv og IgM-negativ for hepatitt A, forenlig med tidligere gjennomgått infeksjon eller vaksinasjon. Deteksjon av virus i første prøve, svak IgM-reaksjon i andre prøve samt ingen tegn til klinisk sykdom tyder på reinfeksjon av mottaker. Sekvensering av virusgenomet viste at giver og mottaker var smittet med samme hepatitt A-virusvariant (genotype IB) og at disse er identiske. Det var ingen utbrudd av hepatitt A i det aktuelle tidsrommet, hvilket sannsynliggjør at mottaker ble smittet ved transfusjon.
Testing av blodgivere
Det er en viss risiko for transfusjonsrelaterte infeksjoner. For å minimalisere risikoen tester man blodgiver for smitte (tab 2) (1). Det undersøkes imidlertid ikke rutinemessig for hepatitt A-antistoff. Blodgivere må vente minst seks måneder etter gjennomgått hepatitt A-infeksjon med å gi blod. Fra alle tappinger oppbevares 2 ml nedfryst plasmaprøve i minst to år, slik at man eventuelt kan gå tilbake og se etter smittemarkører.
|
Tabell 2 Undersøkelse av forskjellige blodoverførbare agenser ved blodgivning
|
|
Mikrobiologisk agens
Analyse
|
1. gangs blodgiver
|
Regulær blodgiver
|
|
Hepatitt B
|
|
|
|
HBsAg
|
X
|
X
|
|
anti-HBc
|
X¹
|
|
|
Hepatitt C
|
|
|
|
anti-HCV
|
X
|
X
|
|
Hiv 1/O/2
|
|
|
|
anti-hiv
|
X
|
X
|
|
Syfilis
|
|
|
|
Treponema pallidum-antistoff
|
X
|
|
|
[i]
|
Transfusjonsrelatert hepatitt A
Utbrudd av hepatitt A assosiert med kontaminerte blodprodukter er kjent. I 1999 fikk fire blødere hepatitt A etter å ha mottatt koagulasjonsfaktor VIII i Norge (2). En konsekvens av dette var at det ble innført tiltak ved produksjon av plasmaprodukter for å redusere mulig transfusjonsrelatert hepatitt A-smitte.
Hvordan forhindre transfusjonsrelatert smitte med hepatitt A i fremtiden? Risikoen for smitteoverføring er størst i inkubasjonstiden når virusproduksjonen er høyest, og før tegn til klinisk sykdom. Ettersom antistoffene først opptrer ved symptomdebut, er det kun viruspåvisning som kan benyttes for å oppdage hepatitt A i inkubasjonstiden. Viruspåvisning utføres i dag fortrinnsvis ved nukleinsyrebasert testing. Det aktuelle tilfellet ville sannsynligvis blitt oppdaget dersom alle tappinger ble testet ved denne metoden. Forekomsten av hepatitt A blant norske blodgivere er lav og varigheten av viremi begrenset, slik at man ikke har sett behov for rutinemessig nukleinsyrebasert testing ved hver blodgivning. Før fraksjonering av plasma gjennomfører fraksjoneringsfirmaet slik testing i plasmapooler à 96 givere for å sikre mot overføring med plasmaprodukter. Imidlertid foreligger resultatet fra testingen først etter flere uker, noe som gjør den uten verdi for de celleholdige blodproduktene.
Smittekilden til den aktuelle blodgiveren er ukjent. Da man ikke kjenner til andre hepatitt A-tilfeller i omgangskretsen eller fra dette området i den aktuelle perioden, antas det at blodgiveren er smittet gjennom sitt arbeid på en helseinstitusjon. Helsepersonell er spesielt utsatt for smitte og vil kunne være en risikogruppe for overføring av hepatitt A i blodgiversammenheng.
Hepatitt A-vaksine gir vanligvis god beskyttelse mot sykdom. Det beskrevne tilfellet viser imidlertid at vaksinerte, eller personer med tidligere gjennomgått infeksjon, vil kunne utvikle viremi. Muligheten for videre smitte er imidlertid ukjent. Viremi hos en vaksinert mottaker er tidligere beskrevet (3). Det er derfor uavklart om vaksinasjon av blodgivere vil forhindre transfusjonsrelatert hepatitt A.
Forebyggende tiltak
Det bør overveies om meldt utbrudd av hepatitt A bør føre til særskilte tiltak overfor blodgivere i utbruddsområdet. Slike tiltak bør beordres av sentrale helsemyndigheter og kan være spesifikke spørsmål ved anamneseopptak, tidsbegrenset karantene for blodgivere i utbruddsområdet eller nukleinsyrebasert testing for hepatitt A-virus av blodgivere i et begrenset tidsrom. Ingen av disse tiltakene ville ha forhindret dette tilfellet av smitte ved transfusjon, ettersom det ikke var utbrudd av hepatitt A i det aktuelle tidsrommet. Kun rutinemessig nukleinsyrebasert testing av alle tappinger ville ha hindret smitte.
Transfusjon av blodprodukter gis som oftest til syke, svekkede individer, ofte med svekket infeksjonsforsvar. Overførte smittestoffer kan da gi et mer ondartet sykdomsbilde enn normalt (4, 5). Dette må alltid tas med i betraktningen når man vurderer å gi transfusjon til en pasient.
