De nye refusjonsvilkårene for osteoporosebehandling er inkonsistente og motsetningsfulle.
I nyheter levert fra Statens legemiddelverk i Tidsskriftet nr. 4/2010 melder de om et forslag til endrede refusjonsvilkår for osteoporosebehandling med alendronat (1). Forslaget bygger på helseøkonomiske analyser utført i regi av Kunnskapssenteret. For en gammel traver i osteoporosefeltet er denne meldingen om mer liberale regler for refusjon gledelig, men den inneholder også forbausende elementer.
Under punkt 1 anføres at kvinner over 65 med T-skår < – 1,5 skal tilkjennes refusjon for behandling med alendronat. Dette forslaget innebærer at i praksis nesten alle kvinner over 65 år vil være berettiget til alendronat på blåresept. Mener Legemiddelverket/Kunnskapssenteret virkelig dette? Regnestykket er enkelt: Dersom kvinner ved menopausealder (50 år) har T-skår – 0,0 (i realiteten er gjennomsnittlig T-skår noe lavere ved menopause) og taper 1 % beintetthet per år, vil «alle» ved 65 års alder ha en T-skår på om lag –1,5 på ett eller flere målesteder. Dette regnestykket er omtrentlig, men ikke vesentlig ukorrekt. Jeg ikke funnet dokumentasjon for at alendronat har frakturforbyggende effekt ved så høye T-skårverdier. Rett nok er det vist at midlet øker beintettheten hos dem som har nedsatt tetthet for alderen (uten osteoporose), men effekt på frakturrisikoen er først dokumentert ved lavere T-skårverdier. Har man foretatt en ekstrapolering av data for å komme frem til tallet T-skår < – 1,5? I så fall kan dette minne om han som på grunnlag av høydeutviklingen hos rekruttene fant at vikingene var 60 cm høye.
I klinisk praksis antar vi at om lag 15 % av pasientene avslutter alendronatbehandlingen på grunn av gastrointestinale bivirkninger, og man må trolig ha en etterlevelse mer enn 70 % for å få en sikker frakturforebyggende effekt av slik behandling. Risikoen er stor for at en så svær utvidelse av indikasjons- og refusjonsområdet for alendronatbehandling som her er foreslått vil føre til plager, unødige utredninger og mangelfull behandlingseffekt for mange. Legemiddelverket går i disse anbefalingene lenger enn noen annen organisasjon jeg kjenner til.
Punkt 2 angir at kvinner under 65 år med T-skår < – 2,5 og lavenergibrudd skal få refusjon for alendronatbehandling. Dette punktet er uendret fra tidligere. For postmenopausale kvinner med T-skår < – 2,5 foreligger det imidlertid dokumentasjon for frakturforebyggende effekt av alendronatbehandling, og studier har vist at behandlingen er kostnadseffektiv selv med den opprinnelige prisen på originalpreparatet. Hvorfor ikke fjerne kravet om lavenergibrudd for denne gruppen?
Er det mulig å få en forklaring på disse motsetningsforhold og inkonsekvenser?
