En godkjenningsordning for legemidler skal sikre at pasientene får behandling med dokumentert effekt, kvalitet og sikkerhet. Det er uproblematisk at en lege i enkelte tilfeller velger å bruke et ikke-godkjent legemiddel så lenge begrunnelsen er medisinsk. Men det at helseforetakene systematisk bruker legemidler utenfor godkjent indikasjon for å spare penger, kan føre til et dårligere behandlingstilbud for pasientene.
Alle legemidler på markedet må ha en markedsføringstillatelse, der myndighetene evaluerer midlets effekt, sikkerhet og kvalitet. Godkjenningen innebærer en grundig avveining av nytte versus risiko for den pasientgruppen det skal godkjennes for. Alle legemidler med markedsføringstillatelse skal ha en merverdi for pasienten, altså en nytte som oppveier risikoen. Utvikling av legemidler er ressurskrevende, og kravene til dokumentasjon er strengt regulert. Det tar i gjennomsnitt 10 – 12 år og koster flere milliarder kroner å få et legemiddel på markedet (1). Legemiddelindustriforeningen (LMI) mener det er viktig og riktig at leger kan benytte et medikament som ikke er godkjent i de tilfellene den godkjente behandlingen ikke dekker pasientens behov, men er bekymret for økonomisk, ikke- medisinsk motivert bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon.
Truer godkjenningsordningen
Systematisk bruk utenfor indikasjon («off label»-bruk) og/eller bruk uten markedsføringstillatelse («off licence»-bruk) når det finnes et offentlig godkjent og dokumentert behandlingsalternativ, er en utfordring for godkjenningsordningen for legemidler og kan føre til et dårligere behandlingstilbud til pasientene (2). Står helseforetaket overfor et valg mellom flere legemidler for en gitt indikasjon, bør myndighetene være tydelige på at det godkjente alternativet skal benyttes. Dette må igjen underbygges av finansieringssystemene. Slik er det ikke i dag.
Utfordringene er best eksemplifisert ved behandlingen av aldersrelatert maculadegenerasjon med legemidlene Lucentis og Avastin (3), men flere liknende saker er ventet, bl.a. i forbindelse med at dokumentert behandling for barn blir tilgjengelig som følge av ny lovgivning (4).
Hemmer utviklingen av nye legemidler
Ved at myndighetene tillater systematisk bruk av legemidler uten markedsføringstillatelse/utenfor indikasjon for å spare penger, undergraver de sine egne krav til dokumentasjon. Det svekker grunnlaget for kommersiell legemiddelutvikling. Nytt regelverk skal sikre at barn i større grad kan tilbys dokumentert behandling. Utviklingskostnadene knyttet til dokumentasjonen vil føre til at disse legemidlene vil koste mer enn de udokumenterte. Plikten til å gjennomføre kliniske studier med barn bør medføre etiske forpliktelser til å ta disse legemidlene i bruk der dokumentasjonen viser positiv nytte-risiko-balanse. For å stimulere til utvikling av legemidler for nye pasientgrupper må myndighetene være tydelige på at det dokumenterte alternativet skal brukes dersom ikke medisinske hensyn tilsier noe annet.
Ubesvarte spørsmål
Rådet for kvalitet og prioritering har slått fast at å velge Avastin til behandling av aldersrelatert maculadegenerasjon må regnes som eksperimentell bruk, med de plikter det medfører i form av protokoll og informert samtykke (5). Med andre ord skal bruk av dette midlet for aldersrelatert maculadegenerasjon kun skje gjennom samtykke til deltakelse i en studie. Etter hva Legemiddelindustriforeningen erfarer, kan imidlertid sykehusenes standardbehandling være enten Avastin eller Lucentis. Det varierer derfor fra sykehus til sykehus hvorvidt pasienten får tilgang på dokumentert behandling uten å delta i en studie eller ikke. En henvendelse til nasjonal etisk komité fra Legemiddelindustriforeningen står fremdeles ubesvart (6).
Store ressurser brukes nå på en offentlig undersøkelse der man skal sammenlikne de to behandlingene (LUCAS-studien) (7). Den er satt i gang uten at sentrale praktiske, kvalitetsmessige og rettslige problemstillinger er avklart. Hvem skal f.eks. ha ansvaret for informasjon til helsepersonell og pasient og legemiddelovervåking dersom bruk av Avastin aksepteres som etablert standard? Og hva med krav til kvalitet? Samtidig som det trekkes opp mangfoldige doser Avastin av ett hetteglass til «off label»-behandling av aldersrelatert maculadegenerasjon, er det for det markedsføringstillatte Lucentis krav om éndosebeholdere. Dette illustrerer de urimelige forskjellene mellom kravene som stilles.
Skal økonomiske hensyn gå foran medisinske?
Helsetilsynet i Sør-Trøndelag behandlet november 2008 en pasientklagesak fra St. Olavs hospital. Sykehusets standardbehandling av aldersrelatert maculadegenerasjon var Avastin, og pasienten klaget på mangelfulle opplysninger om godkjent behandlingsalternativ (Lucentis). Tilsynet konkluderte med at pasienten ikke hadde krav på informasjon om det godkjente alternativet. Etter vår mening er dette vedtaket bekymringsfullt. Ønsker man virkelig en praksis hvor helseforetakene systematisk kan benytte legemidler utenfor godkjent indikasjon for å spare penger? Etter Legemiddelindustriforeningens oppfatning strider dette mot den etablerte standarden med markedsføringstillatelse, som skal sikre pasientenes tilgang til kvalitetssikrede legemidler. Det bryter også med intensjonene ved bruk av legemidler utenfor godkjent indikasjon, nemlig å sikre riktig behandling for en gitt pasient på medisinsk grunnlag.
DRG-satser forsterker problemet
I ISF-ordningen for 2010 foreslås en spesifikk DRG-sats for behandling av aldersrelatert maculadegenerasjon. Bruk av Avastin inngår i beregningsgrunnlaget for taksten. Den blir dermed så lav at den medfører et «tap» på 4 600 kroner per pasient ved bruk av det dokumenterte alternativet Lucentis. DRG-satsen blir dermed en direkte pådriver for økonomisk motivert systematisk bruk utenfor godkjent indikasjon.
Myndighetene må forsvare godkjenningsordningen
Praksisen i dag bør bekymre myndighetene av flere grunner. Først og fremst på grunn av faren for undergraving av ordningen med offentlig godkjenning av legemidler – dermed risikerer pasientene et dårligere behandlingstilbud. Dernest konsekvensene for fremtidig utvikling av innovative legemidler. Vi mener norske myndigheter i henhold til legemiddellovgivningen og målsettingene om riktig legemiddelbruk må være tydelige på at systematisk økonomisk motivert bruk av legemidler uten markedsføringstillatelse/utenfor godkjent indikasjon ikke kan forsvares så lenge det finnes offentlig godkjente legemidler for samme indikasjon. Dette må selvsagt understøttes av finansieringssystemene.
