Hensikten med kliniske retningslinjer er å sørge for god og effektiv pasientbehandling, og retningslinjer produseres og benyttes i økende grad (1 ). Inkludering av pasientenes synspunkter og perspektiver i utarbeidingen har vært diskutert og argumentert for internasjonalt siden 1990-årene (2 , 3 ). Pasientenes kunnskap, ønsker og behov kan avvike fra prioriteringer og anbefalinger gjort av fagfolk (4 – 6 ). I flere land har utviklere av retningslinjer etablert rutiner for pasientdeltakelse. I The German Program for National Disease Management Guidelines har pasienter deltatt i utviklingen av kliniske retningslinjer siden 2005 (7 ). National Institute for Clinical Excellence (NICE) i Storbritannia involverer både pasienter, pårørende og allmennheten i utarbeiding av retningslinjer (8 ). I Norge er det i Nasjonal helseplan 2007 – 2010 fastslått at brukerne skal være med på å forme alle deler av helsetjenesten (9 ). Brukermedvirkning er en av de seks dimensjonene som definerer kvalitet i norsk helsetjeneste (9 , 10 ).
Det finnes ingen oversikt over i hvilken grad norske utviklere av kliniske retningslinjer involverer pasientene i arbeidet. Vi har derfor undersøkt om og hvordan pasienter, pårørende og tidligere brukere av helsetjenesten deltar i retningslinjearbeid i Norge.
Materiale og metode
Nettsiden helsebiblioteket.no inneholder en database med 457 norske veiledere, retningslinjer og prosedyrer som er fritt tilgjengelig på Internett, utviklet av anerkjente organisasjoner og institusjoner og publisert i perioden 1.1. 2000 – 31.12. 2009. I denne studien ble 127 av disse retningslinjene vurdert for perioden 2007 – 09. Inklusjonskriterier var at retningslinjene skulle være utviklet av norske utgivere og skrevet på norsk, de skulle være fullstendige (ikke bare et sammendrag av internasjonale retningslinjer og ikke prosedyrer), av nasjonal interesse og klinisk relevante. Enkelte retningslinjer følger en fast mal, for eksempel prosedyrene i Oncolex (11 ) og nasjonale prioriteringsveiledere. Disse vil derfor være så like av natur at vi har valgt å vurdere et tilfeldig utvalg fra hver produsent.
Vi brukte AGREE-instrumentet (Appraisal of Guidelines Research & Evaluation) til å vurdere retningslinjene. Dette instrumentet er et rammeverk som består av 23 spørsmål, fordelt på seks hovedområder, til hjelp for systematisk vurdering av viktige kvalitetsaspekter ved retningslinjer, inkludert utviklingsprosessen og dokumentasjonen (12 ). Ni leger og én sykepleier ble godkjent som vurderere etter én opplæringsdag og to øvelsesretningslinjer i etterkant. Hver retningslinje ble vurdert av to godkjente vurderere, uavhengig av hverandre.
Hovedområde nr. 2 i AGREE-instrumentet omfatter problemstillinger som belyser i hvilken grad utviklerne av et sett retningslinjer har involvert interessenter. Spørsmål nr. 5 i dette hovedområdet belyser hvorvidt det er tatt hensyn til pasientenes synspunkter og ønsker. Vurdererne skal gi 1 poeng dersom det ikke har vært gjort forsøk på å inkludere pasientenes behov og synspunkter, 2 – 3 poeng dersom pasientenes behov er nevnt, og 4 poeng dersom pasientene har deltatt i utviklingen av retningslinjen. Vurdererne gjør så en konklusjon basert på de enkelte skårene på spørsmålene og en helhetsvurdering.
Vi gjorde en særskilt analyse av retningslinjene som skåret 4 poeng fra minst én av vurdererne på emnet «Pasientenes synspunkter og ønsker er forsøkt inkludert», for å identifisere hvilke metoder for inkludering som var brukt. Krysstabuleringer av data samt beregninger av gjennomsnittsskår med konfidensintervaller ble foretatt ved hjelp av statistisk programvare (SPSS 15).
Resultater
De 127 retningslinjene som ble vurdert, var utviklet av 26 ulike institusjoner og organisasjoner. Emnet «Pasientenes synspunkter og ønsker er forsøkt inkludert» fikk en gjennomsnittsskår på 1,8 (95 % KI 1,7 – 2,0), som tilsvarer 28 % av maksimalt oppnådd skår. Emnet «Pasientinvolvering» skåret signifikant lavere enn gjennomsnittet av hele hovedområdet om involvering av interessenter. Retningslinjer produsert av institusjoner innen offentlig helseforvaltning skåret høyere på pasientinvolvering enn retningslinjer laget av fagmedisinske foreninger og organisasjoner, gjennomsnittlig 2,4 (KI 2,1 – 2,7) versus 1,5 (KI 1,2 – 1,7). Retningslinjer om kreft, psykisk helse, muskel- og skjelettsykdommer og barn og unge hadde høyest gjennomsnittlig skår for pasientinvolvering (fig 1). Det var ingen signifikant forskjell mellom eldre retningslinjer (fra 2000 – 05), som skåret 1,8 (KI 1,6 – 2,0), og nyere retningslinjer (fra 2006 – 09), som skåret 1,9 (KI 1,7 – 2,2).
Figur 1 Pasientinvolvering i utvikling av kliniske retningslinjer for ulike fagfelt på en skala fra 1 (pasienters synspunkter ikke nevnt) til 4 (pasienter deltar)
97 av 127 retningslinjer fikk totalt sett konklusjonen «Anbefales (med forbehold eller endringer)», 15 fikk konklusjonen «Anbefales varmt», åtte fikk «Vil ikke anbefale» og seks fikk «Er i tvil».
15 av 127 retningslinjer skåret 4 på pasientinvolvering fra minst én av vurdererne. Av disse hadde 12 vært på høring hos pasientforeninger, og sju hadde pasientrepresentanter med i arbeidsgruppen som utviklet retningslinjen. En av retningslinjeprodusentene hadde åpnet for kommentarer på nettsiden der retningslinjen ble publisert, og en av retningslinjeprodusentene hadde søkt aktivt etter informasjon om pasientenes behov.
Diskusjon
Med få unntak hadde pasienter ikke deltatt i utviklingen av de kliniske retningslinjene vi undersøkte. Norske utviklere av retningslinjer gjør stort sett heller ikke forsøk på å inkludere pasienters synspunkter ved hjelp av andre metoder, slik som litteratursøk om pasientenes behov eller systematisk innsamling av informasjon fra pasientorganisasjoner.
Vi intervjuet ikke retningslinjeutviklerne om deres metoder for å få med pasientenes synspunkter, men baserte oss på hva som er dokumentert i selve retningslinjene. Det kan derfor være gjort arbeid som ikke er dokumentert og ikke fanget opp i våre vurderinger. Vi har vurdert de mest sentrale retningslinjene og tror derfor at resultatene er representative for elektronisk tilgjengelige retningslinjer i Norge. En feilkilde i forhold til representativitet er likevel at det finnes mange retningslinjer som kun er tilgjengelig på helseforetakenes intranett eller i papirversjon.
Vurderingene i denne studien er til en viss grad basert på skjønn. Det er klare regler for hva som skal til for å gi 1 eller 4 poeng, men noe mer uklart hva som gir 2 eller 3 poeng. Uenigheter er forsøkt kompensert ved at vurdererne brukte hvert sitt skjema og at uklarheter ble forsøkt oppklart ved at en veileder så over vurderingene til slutt. Selv om pasienter har deltatt i arbeidsgruppen for retningslinjene, er ikke det noen garanti for at de har hatt innflytelse på innholdet. Noen har sendt retningslinjen på høring til pasientorganisasjoner og publisert svar på innspillene sammen med retningslinjen. Da er det klarere hvilke innspill det er tatt hensyn til.
Det virker som om retningslinjeutviklere innen onkologi, pediatri og psykisk helse har gjort en større innsats for å inkludere pasientenes synspunkter og behov enn de andre har. Faktorer som kan tenkes å bidra til dette er sterke pasientorganisasjoner, at aktuelle sykdommer ofte er kroniske, og at de er gjenstand for stor oppmerksomhet. Når det gjelder barn, kan foreldre som pårørende også være medvirkende. Det var få retningslinjer om muskel- og skjelettsykdommer, men en ny prioriteringsveileder som fikk topp skår, bidro til høy gjennomsnittsskår.
Funnene tyder på at det ikke har vært noen økning i omfanget av pasientmedvirkning i retningslinjearbeidet i Norge de siste årene. Kanskje har ikke presset for endring økt heller. Helsedirektoratets metodebok for retningslinjearbeid anbefaler å inkludere minst to pasienter eller pasientrepresentanter i hver arbeidsgruppe for retningslinjer (13 ). Dette kan medvirke til å forbedre arbeidet med pasientinvolvering. En norsk veileder om brukermedvirkning kan gi hjelp til utvelgelse og involvering av pasientrepresentanter (14 ). The AGREE Collaboration foreslår flere metoder for å få med pasientene, som å ta dem dem i arbeidsgruppen, gjøre pasientintervjuer og drive litteratursøk etter pasienterfaringer (12 ).
Vår gjennomgang av retningslinjene som skåret best i AGREE-evalueringen, viste at den mest brukte metoden var å sende retningslinjen på høring hos pasientforeninger – i kun sju av de 127 retningslinjeprosessene hadde pasientrepresentanter deltatt i arbeidsgruppen. Hvordan er situasjonen i Norge sammenliknet med internasjonal praksis? I et utvalg på 33 retningslinjer fra ni land skåret emnet involvering av pasienters perspektiver og synspunkter i gjennomsnitt 1,66 (15 ). Dette er ikke så ulikt våre funn. Burgers og medarbeidere viste, i likhet med vår studie, at retningslinjer for kreft skåret signifikant høyere på pasientinvolvering enn retningslinjer innen andre områder (16 ). Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten gjennomførte i 2005 en spørreundersøkelse på vegne av WHO, der 12 av 31 retningslinjeutviklere fra ulike deler av verden svarte at de inkluderte pasienter i prosessen (17 ).
Vi har avdekket stor avstand mellom idealer og virkelighet når det gjelder pasientinvolvering i utviklingen av kliniske retningslinjer i Norge. Det har ikke vært mangel på omtale av emnet, men lite har skjedd i praksis. Nye initiativer må sannsynligvis til for å få til en endring. Klarere råd om hvilke metoder som skal benyttes, og tydeligere målsettinger for resultatet av pasientinvolvering, kan være mulige tiltak.
