Analyse av hemoglobin A1c (HbA1c) er det viktigste hjelpemidlet til å vurdere hvor godt regulert blodsukkernivået til en pasient med diabetes er over tid. I januar i år anbefalte WHOs ekspertgruppe at måling av HbA1c også kan benyttes diagnostisk. Dette vil gjøre det enklere å diagnostisere diabetes, men forutsetter en standardisert analyse av høy kvalitet.
Konsentrasjonen av HbA1c gjenspeiler gjennomsnittlig glukosekonsentrasjon i blodet de siste 5 – 12 ukene, og høye verdier er forbundet med økt risiko for utvikling av diabetiske senkomplikasjoner (1, 2). Det er utviklet en rekke forskjellige analyseinstrumenter som benytter ulike prinsipper for å måle HbA1c. Standardisering av instrumenter og harmonisering av resultater har forutsatt samarbeid mellom nasjonale og internasjonale organisasjoner for medisinsk biokjemi, diabetesorganisasjoner og produsenter av analyseinstrumenter og reagenser.
Ved etablering av analysemetodene er det viktig å ta hensyn til at HbA1c vil bli målt og registrert gjennom mange år hos den enkelte pasient. Resultatene bør være sammenliknbare over lang tid og med kliniske studier. De to mest sentrale studiene av behandling av diabetes og bruk av HbA1c er The Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1) og UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) (2), som i stor grad har definert behandlingsmålene ved diabetes.
I tillegg til at HbA1c-analysen skal være standardisert, må den være enkel å ta for pasient og rekvirent, og resultatet bør være tilgjengelig for legen ved pasientkonsultasjonen. For laboratoriet er det viktig at analysen kan utføres i stort volum med høy grad av automatisering og til lav kostnad. De ulike metodene for å måle HbA1c er basert på at det er forskjeller i ladning mellom HbA1c og HbA₀ eller at det er strukturelle forskjeller mellom hemoglobinene. Forskjellene kan benyttes enten i kromatografiske, immunkjemiske eller enzymatiske målemetoder. I Norge benyttes det stort sett kromatografiske (høyttrykksvæskekromatografi (HPLC) eller affinitetskromatografi) og immunkjemiske metoder til bestemmelse av HbA1c.
Standardisering
Etter publiseringen av DCCT-studien i 1993 gikk den amerikanske foreningen for medisinsk biokjemi inn for at alle HbA1c-resultater skulle harmoniseres til standarden som ble benyttet av laboratoriene i studien. Det ble etablert et program (National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP) som skulle ivareta dette i samarbeid med et sentralt referanselaboratorium. Samtidig ble det i Sverige og Japan utviklet to andre referansemetoder og standarder, som hver for seg ga litt forskjellige verdier av HbA1c. Ingen av metodene kan sies å måle «sann» HbA1c.
For å oppnå en global standardisering og for å oppfylle et EU-direktiv om in vitro-diagnostikk etablerte The International Federation of Clinical Chemstry (IFCC) en arbeidsgruppe for å standardisere HbA1c-analysen (3). En viktig forutsetning var å lage og beskrive et referansepreparat og å etablere referansemetoder. HbA1c-molekylet ble definert som de seks aminoterminale aminosyrene i hemoglobinets betakjede hvor sidekjeden til aminosyren valin binder et glukosemolekyl (βN-1-deoksifruktosyl-hemoglobin), mens HbA₀-molekylet er den tilsvarende peptidkjeden uten glukose. Både HbA1c og HbA₀ kan fremstilles fra fullblod og blandes i veldefinerte forhold til et primært referansemateriale. Dette brukes til å kalibrere apparatene slik at en HbA1c-verdi hos en pasient er sporbar til det primære referansematerialet.
Rapportering av HbA1c-verdier
IFCCs referansepreparat inneholder kjente molare mengder av HbA1c og HbA₀, og ratioen mellom disse oppgis i SI-enheter (mmol HbA1c/mol (HbA0 + HbA1c)). Et samarbeid mellom IFCC og flere diabetesorganisasjoner endte i et kompromiss med en anbefaling om at HbA1c bør rapporteres både som IFCC-verdi (mmol/mol), i prosent ( %) (relatert til DCCT-enheter, som er det vi bruker i Norge) og som gjennomsnittlig blodglukose (4). Det siste er senere blitt frafalt på grunn av betydelig variasjon i sammenhengen mellom HbA1c og gjennomsnittlig blodglukose hos den enkelte pasient (5).
Anbefaling i Norge
Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi og Norsk Selskap for Endokrinologi etablerte våren 2008 en arbeidsgruppe som februar 2009 ga en uttalelse til de respektive selskapene om harmonisering av HbA1c-verdier i henhold til anbefalingene fra IFCC. Gruppen har i tillegg deltakere som representerer allmennmedisin, pediatri og Diabetesforbundet. Den anbefaler at man i Norge fortsetter å rapportere HbA1c-verdier kun i prosent (DCCT-verdier) ved hjelp av en omregningsformel fra mmol/mol (IFCC-verdier):
DCCT-HbA1c ( %) = 0,0915 · IFCC-HbA1c (mmol/mol) + 2,15
Omregningen skjer i analyseinstrumentene, som gir ut svaret i DCCT-verdier. Formelen har vist seg å være stabil. HbA1c-resultater rapportert som IFCC-verdier er foreløpig lite utbredt, men flere land har begynt eller planlegger å gi ut resultater både i prosent og i mmol/mol (6). Arbeidsgruppen mener at rapportering av svar med flere enheter generelt kan skape forvirring og usikkerhet og bør unngås. Utviklingen vil bli fulgt nøye, og arbeidsgruppen vil revurdere sin anbefaling om å gi ut svar bare uttrykt i prosent senest i løpet av 2012.
November 2010 etablerte Norsk Selskap for Endokrinologi og Norsk Selskap for Medisinsk Biokjemi en ny arbeidsgruppe som vil vurdere om HbA1c skal anbefales som diagnostisk kriterium for diabetes og i så fall vurdere om det skal stilles nasjonale krav til kvaliteten på analysen av HbA1c. Det er ikke formulert noen eksplisitte krav i dag, men det er generelt akseptert at resultatet på kontrollprøver som sendes ut gjennom det eksterne kvalitetssikringsprogrammet til Norsk kvalitetsforbedring av laboratorievirksomhet utenfor sykehus (NOKLUS) skal ha under 10 % avvik fra etablert fasitverdi. De fleste laboratorier ligger godt innenfor dette. I USA er det en gradvis skjerping av kravene i forbindelse med at HbA1c er blitt tatt i bruk til diagnostikk av diabetes. I 2011 vil det amerikanske kvalitetssikringsprogrammet ha som krav at resultatet skal ha under 7 % avvik fra fasit. Arbeidsgruppen vil vurdere en tilsvarende skjerping av kravene til analysekvalitet for norske laboratorier hvis Norge skal følge WHOs aksept av at HbA1c-analysen kan brukes diagnostisk (7).
