I Tidsskriftet nr. 15/2011 rapporterte vi våre erfaringer med en ny behandling av barn med hjertefeil (1). Viktige prinsipielle spørsmål er påpekt i to ledsagende lederartikler (2, 3).
Burde vi ha gjennomført en randomisert studie? Vi vil advare mot at det beste blir det godes fiende: Det finnes også andre veier til kunnskap. Ikke-kontrollerte pasientserier, kasuistikker og registerdata beskriver alle pasienter uten kontrollgruppe. Mener man virkelig at slike materialer er verdiløse? Også når de sammenfaller med eksperimentelle data, klinisk erfaring og sunn fornuft? I 2007, da vi startet opp vår virksomhet, fantes det mer enn 50 vitenskapelige publikasjoner om den aktuelle behandlingsformen, inkl. dyreforsøk, tekniske tester og kliniske pasientserier. En av oss (GD) hadde fått opplæring i metoden ved et verdensledende senter (Hospital for Sick Kids, Toronto, Canada). Likevel hevdes det at dette er utprøvende behandling (3): Så strenge krav til kunnskapsgrunnlaget underminerer store deler av etablert medisinsk praksis.
Mye medisinsk fagutvikling næres av samspillet mellom teknologiske nyvinninger og behandling av enkeltpasienter. Randomiserte intervensjonsstudier er mangelvare i pediatri. Mener man at det skal etableres et prospektivt forskningsprosjekt hver gang man gjør noe nytt? En utopisk tanke. Skal vi i stedet anse all annen fagutvikling som «uvitenskapelig»? Eller skal vi gjøre det beste ut av situasjonen: systematisere og publisere våre erfaringer i etterkant?
Var vår virksomhet etisk betenkelig ettersom regional etisk komité (REK) ikke hadde gitt forhåndsgodkjenning? (3). Dels hevdes det at metoden må karakteriseres som «utprøvende» og dermed fremleggelsespliktig. Men samtidig kritiseres vi for å ha anvendt en design uten vitenskapelig utsagnskraft. Altså: sett fra etisk komités ståsted er prosjektet vitenskap; sett fra akademia er det uvitenskapelig. Vi vil minne om at selv om vi ikke innhentet forhåndsgodkjenning, ble komiteen konsultert da vi gjorde opp materialet, og uttalte at prosjektet ikke var fremleggelsespliktig.
Det er en grunnleggende uenighet om hvilke etiske problemstillinger vårt prosjekt aktualiserer. Det henvises til forskrifter, stortingsmeldinger og kunnskapsoppsummeringer. Vi underkjenner ikke nødvendigheten av slikt rammeverk, men vil hevde at medisinsk etikk først og fremst handler om dyder – ikke regler. Imperativene om å gjøre godt og ikke skade oppstår i møtet med «hiin enkelte» – og i dette møtet er det legens holdninger, og ikke forvaltningens formalia, som har avgjørende betydning. Slik er den kliniske virkeligheten, og for etikkomiteen burde det være viktigere å bidra til holdningsutvikling fremfor regelstyring. Vi mener det ville være uetisk ikke å tilby denne pasientgruppen kateterbasert innsetting av pulmonalklaff.
Altfor mye er overlatt til leger som vil være først ute med ny behandling, hevdes det (3). Utsagnet avdekker en grunnleggende mistillit til den moralske standarden i egen yrkesgruppe, og peker på hva som bør gjøres: frata legene makt, øke kontrollen over deres virksomhet, og dermed bidra til ytterligere deprofesjonalisering. Mener man virkelig at dette er til gagn for pasientene? Vi er overbevist om det motsatte. Vi mener pasientene trenger selvstendige, ansvarlige, moralsk integrerte leger, ikke bare forskrifter og lover, påbud og rettigheter. Altfor mye er i dag overlatt til byråkrater og jurister.
