Ja til kunnskapsbasert praksis

I en kommentarartikkel i Tidsskriftet nr. 12/2011 konkluderer Torgeir Bruun Wyller at evidensbasert medisin er blitt vulgarisert til bare å handle om evidens, og systematisk nedvurderer erfaringsbasert kunnskap (1).

Den allment aksepterte definisjonen av evidensbasert medisin, heretter kalt «kunnskapsbasert praksis», er å ta faglige avgjørelser ved å integrere:

I klinisk medisin er «det finslipte skjønnet», som Wyller refererer til, et uttrykk for erfaringsbasert kunnskap, og innen kunnskapsbasert praksis omtales dette også som «klinisk ekspertise». Klinisk ekspertise inkluderer klinisk skjønn, evne til god kommunikasjon, dybdekunnskap i biologi og fysiologi og kjennskap til risikofaktorer, komorbiditet og legemiddelbruk hos den enkelte pasient. Bruk av klinisk ekspertise er derfor avgjørende i møter mellom helsearbeidere og enkeltpasienter, og er et viktig element i kunnskapsbasert praksis. Videre kan den eksplisitte vektleggingen av pasientens ønsker og behov sikre god brukermedvirkning. I utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (og i beslutninger av mer prinsipiell karakter) vil imidlertid en samlet erfaringsbasert kunnskap og ekspertise fra flere klinikere og eksperter bidra, kombinert med kvalitetsvurdert forskningsbasert kunnskap og en sammenstilling av pasientpreferanser (2).

Wyller presenterer en pyramide som er ukjent for oss. Pyramiden utgjør trolig en hybrid av to ulike modeller: evidenshierarkiet og kunnskapspyramiden. Evidenshierarkiet rangerer informasjonskilder basert på hvor pålitelig kunnskap kildene gir om effekter av ulike tiltak i helsetjenesten. I anvendelsen av forskningsbasert kunnskap i klinisk praksis må gode klinikere «filtrere forskningen gjennom sunt skjønn og erfaringsbasert kunnskap», slik Wyller treffende formulerer det. Kunnskapspyramiden (fig 1) er ikke en modell for rangering av forskningsbasert kunnskap alene, men skal hjelpe helsearbeidere til å forstå hvor de enklest kan finne gyldig og anvendelig kunnskap om diagnostikk, prognose og behandling (3). I denne pyramiden er ekspertvurderinger plassert øverst – vel å merke – integrert med kvalitetsvurdert forskningsbasert kunnskap, pasientpreferanser og øvrige relevante faktorer som grunnlag for anbefalinger i kunnskapsbaserte kliniske retningslinjer. Kildene øverst i pyramiden representerer altså en sammenstilling av alle kildene i modellen for kunnskapsbasert praksis.

Figur 1  Kunnskapspyramiden, også kalt 6S-modellen

Vi er enig med Wyller i at noen må ta ansvar for å bringe kunnskapsbasert praksis tilbake på plass slik at vi igjen kan få en sunn balanse mellom ulike kilder for kunnskap. Det er prisverdig, og på høy tid, at ledende akademikere i klinisk medisin tar ansvar for økt vektlegging av kunnskapsbasert praksis i helsetjenesten. Feilaktige oppfatninger og uriktig bruk av begrepet (4) representerer et hinder mot bedre diagnostikk og behandling.