Påtalebegjæring ved brudd på kravet om forsvarlig helsehjelp

Antall påtalebegjæringer

Av ca. 11 500 tilsynssaker gjaldt ca. 7 700 spørsmål om hvorvidt virksomheter og/eller leger hadde gitt uforsvarlig helsehjelp. Helsetilsynet i fylkene konkluderte med uforsvarlighet i ca. 2 400 av disse. De ba Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale i 42 saker. Påtale ble begjært i 16. Dette er 0,7 % av sakene der det ble konkludert med uforsvarlighet og 38 % av sakene der helsetilsynet i fylkene ba om at det ble vurdert å begjære påtale. De 16 sakene endte med 19 begjæringer – ni gjaldt leger og ti gjaldt virksomheter (fig 1).

Figur 1  Antall tilsynssaker der leger og/eller virksomheter har handlet uforsvarlig som endte med påtalebegjæring

I de ca. 3 800 sakene som gjaldt andre spørsmål enn uforsvarlighet fra leger og/eller virksomheter, ble det konkludert med lovbrudd i ca. 2 100. I 40 av disse ba helsetilsynet i fylkene Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale. Begjæring ble fremmet i 30 saker mot 30 personer. 13 av disse gjaldt uforsvarlighet fra annet helsepersonell enn leger. Det rettslige grunnlaget for alle de 49 begjæringene følger av tabell 1.

De ca. 11 500 sakene medførte, i tillegg til påtalebegjæringene for brudd på helsepersonelloven og lov om alternativ behandling, at tilsynsmyndigheten anmeldte 49 personell for brudd på andre lover. Dette gjaldt primært straffeloven, særlig bestemmelsen i § 193 om seksuell utnytting av pasienter. Ti av disse sakene gjaldt leger. I noen få tilfeller ble det både begjært påtale og innlevert anmeldelse mot lege.

Hva førte til begjæring om påtale?

Et spekter av klanderverdige forhold førte til at det ble begjært påtale for uforsvarlighet mot leger og virksomheter (tab 2). Disse sakene gjaldt diagnostikk, behandling (herunder pleie og omsorg), forskning og seksuelle krenkinger i behandlingssammenheng. Ni av de 19 begjæringene, derav to mot leger, gjaldt hendelser der pasienten døde.

For legene var begjæringene oftest knyttet til at de hadde gjort flere alvorlige feil, men omfattet også tilfeller av enkeltstående graverende feil overfor én pasient.

Den faglige svikten som var grunnlaget for påtalebegjæringene mot virksomhetene (tre kommuner og sju helseforetak), gjaldt mangelfulle organisatoriske løsninger og styringssystemer, svikt i ledelse av faglig arbeid, mangler ved bemanningens kvalitet og kvantitet og i noen tilfeller i tillegg klare feil fra helsepersonell. Av sakene finnes ingen tilfeller der det ble begjært påtale mot en virksomhet kun på grunn av grov uaktsomhet fra helsepersonellets side.

Utviklingstrekk

Helsetilsynet i fylkene ba Statens helsetilsyn om å vurdere å begjære påtale mot til sam-men 61 personer og virksomheter i første halvdel av studieperioden og mot 38 i den siste. Begjæring ble fremmet mot henholds-vis 22 og 27 i de to periodene (tab 3, tab 4). Antall henvendelser fra helsetilsynet i fylkene til Statens helsetilsyn om å begjære påtale mot leger eller virksomheter for uforsvarlighet og antall begjæringer om påtale fra Statens helsetilsyn i disse sakene var lavere i annen halvdel av studieperioden enn i første.

Underliggende tall viser at det i studieperioden også innen gruppen «andre brudd» skjedde en endring i hva som førte til begjæring om påtale. I første del av perioden gjaldt begjæringene en stor andel annet helsepersonell enn leger som hadde handlet i strid med forsvarlighetskravet. I andre del var flere begjæringer, både absolutt og relativt sett, knyttet til alternativ behandling og til at personell, herunder tidligere leger, praktiserte på tross av at de var fratatt autorisasjonen.

Strafferettslig utfall og administrative reaksjoner

Fire begjæringer mot leger endte med forelegg, fire ble henlagt og én er per juni 2011 ikke avgjort (tab 2). Åtte av de ti virksomhetene ble gitt forelegg, mens for to ble saken henlagt. Tre av de fire legene som ble straffet for uforsvarlighet, fikk i tillegg en administrativ reaksjon. Av virksomheter som ble ilagt straff, var det én som fikk pålegg. De andre mottok brev med kritikk av det som hadde skjedd.

Terskelen i praksis for å begjære påtale

Materialet viser at det innledes straffesak mot leger eller virksomheter i under én av hundre tilsynssaker som dreier seg om uforsvarlig helsehjelp. I gjennomsnitt skjer dette tre ganger i året. Dette tyder på at det generelt er liten grunn for leger og virksomheter til å frykte at de vil bli straffeforfulgt etter å ha ytet uforsvarlig helsehjelp.

Straff kan gis når forsvarlighetskravet er brutt med forsett eller etter grov uaktsomhet (sterkt klanderverdig behandling). I praksis blir det nok langt fra begjært påtale i alle slike tilfeller: Årlig får flere titall leger advarsel for å ha handlet uforsvarlig. Terskelen for å gi advarsel er vanligvis at det er handlet nær grovt uaktsomt. Trolig er det i flere enn det i gjennomsnitt drøyt ene tilfellet i året det begjæres påtale at grensen for å ha handlet grovt uaktsomt er overskredet.

Mønsteret for påtalebegjæring mot virksomheter er det samme. Det skal i praksis svært store avvik fra forsvarlighetskravet til før begjæring om påtale fremmes.

I den undersøkte perioden har tilsynsmyndigheten mottatt nærmere tusen meldinger om pasientskader med dødelig utgang (12). Kun ett av tilfellene førte til begjæring om påtale mot lege, og bare noen få til begjæring om påtale mot virksomhet.

Tilsynsmyndighetens sanksjonerende rolle

I lovforarbeidene er det gitt lite føringer for når tilsynsmyndigheten bør begjære påtale. Det er ikke sagt om det skal begjæres ved alle grovt uaktsomme og forsettlige brudd eller bare ved de groveste av disse.

Fra ulike hold fremholdes det at tilsynsmyndigheten primært bør ha en veiledende, pasientbeskyttende og sanksjonerende funksjon (13, 14). Helsetilsynet i de enkelte fylkene og Statens helsetilsyns syn på vektleggingen av disse ulike funksjonene vil kunne påvirke deres vurderinger av hvor grove lovbrudd som må foreligge.

Riksadvokaten advarer mot «for intens» straffeforfølging. Det må foreligge et «markant» brudd på forsvarlighetskravet for at man skal kunne begjære påtale mot helsepersonell (9). Dette kan forstås slik at påtale bare bør fremmes når det grovt uaktsomme eller forsettlige lovbruddet innebærer klar fare for dødelig/skadelig utgang.

Når Statens helsetilsyn i gjennomsnitt begjærer påtale mot lege og/eller virksomhet pga. uforsvarlig helsehjelp i omtrent tre saker årlig, kan det sies at tilsynsmyndigheten langt fra har en strafferettslig tilnærming til tilsynssakene. Praksisen samsvarer mest med tenkningen om at tilsynsmyndigheten i liten grad bør innta en sanksjonerende rolle (15), selv om rollen å skulle begjære påtale prinsipielt er tillagt nettopp tilsynsmyndigheten ved alvorlige lovbrudd.

Seksuell utnytting av pasienter

Når en behandlingssituasjon blir brukt til å etablere en intim relasjon eller direkte utnytte pasienten seksuelt, er det ofte brudd på både helsepersonelloven og straffeloven. Grove tilfeller medfører i praksis påtalebegjæring. I slike tilfeller vurderer Statens helsetilsyn alltid også om forholdet innebærer brudd på straffelovens regler og skal anmeldes (10), og en del forhold blir anmeldt.

Mønsteret i påtalebegjæringene

Antall begjæringer om påtale i studieperioden utgjør halvparten av antallet der dette blir bedt vurdert. I siste halvdel av perioden er det klart større samsvar enn i den første mellom antall begjæringer og antall tilfeller der det er bedt vurdert å fremme det (tab 3, tab 4).

I de tilfellene der helsetilsynet i fylket ba Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale pga. uforsvarlig praksis i virksomheter, ble påtale likevel vanligvis ikke fremmet. Derimot førte tilfeller der personell hadde opptrådt som helsepersonell uten å ha autorisasjon, svært ofte til begjæring (data ikke vist).

Hva som fører til påtalebegjæring, endret seg i studieperioden. Begjæring om påtale for brudd på andre forhold enn forsvarlighetskravet ble fremmet oftere i siste halvdel enn i første. Påtale mot virksomheter som hadde handlet i strid med kravet om forsvarlighet, ble begjært klart sjeldnere i den siste delen av perioden.

Statens helsetilsyn har ikke gitt instrukser som tilsier endret praksis overfor virksomhetene. Det kan likevel ha skjedd en holdningsendring i Helsetilsynet. Samhandlingsmønsteret innen tilsynsmyndigheten kan også ha hatt betydning: I studieperiodens første halvdel unnlot Statens helsetilsyn i mange av tilfellene å begjære påtale mot virksomheter. I den andre delen anmodet helsetilsynet i fylkene om vurdering av påtalebegjæring mot klart færre virksomheter. Dette kan skyldes at de anså Statens helsetilsyns praksis i den første halvdelen som et signal om å sende færre tilfeller, noe som førte til at Helsetilsynet i siste halvdel fikk færre tilfeller til vurdering.

For få påtalebegjæringer?

Antallet påtalebegjæringer mot leger er trolig i overensstemmelse med både Riksadvokatens anbefaling (9) og med uttalelsene i lovforarbeidene om at strafferettslige og administrative reaksjoner til sammen ikke må bli for harde (15).

Det kan tenkes at virksomheter av økonomiske hensyn etablerer prosedyrer og ordninger som i gitte situasjoner gir økt risiko for uforsvarlig hjelp. Strafferettslige sanksjoner kan da ha en preventiv virkning. Den offentlige oppmerksomheten som følger med straff er noe de fleste helseforetak og kommuner ikke ønsker.

Statens helsetilsyn er forpliktet til å begjære påtale mot virksomheter når det er hensiktsmessig, det vil si når det kan ha en preventiv virkning. Plikten henger sammen med at de opptrer som særskilt fagkyndig for påtalemyndigheten, som på sin side er forpliktet til å ta ut påtale dersom dette vurderes som hensiktsmessig (16).

I mange saker har helsetilsynet i fylkene bedt Statens helsetilsyn vurdere å begjære påtale mot virksomheter – uten at så har skjedd. Det kan tyde på at Helsetilsynet er for tilbakeholden med å begjære påtale.

Få påtalebegjæringer mot virksomheter kan henge sammen med at tilsynsmyndigheten anser sakene som for vanskelige å etterforske eller antar at politiet ikke vil prioritere slike saker. Det må likevel kunne forventes at nødvendig etterforskning blir foretatt, eventuelt ved bruk av Kripos (9), og at f.eks. store saker ikke overlates til et lensmannskontor eller et mindre politikammer. Materialet viser da også at påtalemyndigheten henlegger få saker mot virksomheter.

Påtalemyndighetens oppfølging

Om lag to tredeler av påtalebegjæringene pga. uforsvarlighet fra lege/virksomhet resulterer i at det reises påtale. De øvrige henlegges. De fleste henleggelsene gjelder leger. Årsaken er dels foreldelse, dels bevisets stilling.

Henleggelsene kan ses som et signal om at tilsynsmyndigheten burde undersøkt sakene raskere og bedre. Når henleggelser skjer på grunn av bevisets stilling, kan det også skyldes at politiet ikke kan prioritere å følge opp sakene fra tilsynsmyndigheten. Muntlig har påtalemyndigheten i enkelte saker meddelt dette som et problem og bl.a. vist til kapasitet kombinert med sakenes kompleksitet.

Størrelsen på foreleggene skal reflektere handlingenes alvorlighetsgrad, samtidig som det skal tas hensyn til bøtelagtes betalingsevne, jf. straffeloven § 27 (17, 18). Beløp opp mot 100 000 kroner til en virksomhet er det vanlige. Dette er lite, både ut fra helseforetakenes og kommunenes økonomi og ut fra hva bøtenivået er for virksomheter utenfor helsetjenesten. Det må ikke bli «økonomisk lønnsomt» for helsetjenesten å etablere uforsvarlige ordninger.

Samtidig bruk av straffereaksjoner og administrative reaksjoner

Begjæring om påtale reises også mot leger som får administrative reaksjoner. Det kan oppleves som urimelig. Formålet med reaksjonene er imidlertid ulike. Mens straffen skal virke avskrekkende, skal de administrative reaksjonene fremme pasientsikkerhet, kvalitet og tillit. For dem som får reaksjonene, er skillet neppe like opplagt.

Leger kan få henlagt en straffesak etter helsepersonelloven, men likevel bli gitt en administrativ reaksjon, jf. tabell 2. Ved henleggelse på grunn av bevisets stilling skyldes dette at mens kravene for å straffe krever nær sikkerhet for at det er begått lovbrudd, kan administrative reaksjoner gis også når det bare anses som mest sannsynlig at lovbrudd er begått.

Styrker og svakheter

Studien er den første som viser i hvilken grad tilsynsmyndigheten over tid initierer straff mot leger og virksomheter for brudd på kravet om å gi forsvarlig helsehjelp. Tallene anses å være pålitelige.

En svakhet er at det ikke finnes data som gjør at tallene kan sammenholdes med data for i hvilken grad pasienter, politi og påtalemyndighet helt selvstendig initierer straffesaker.