Rundt 2005 var den forventede levealder 2,5 år høyere i Molde enn i Arendal. Det er påfallende at norske byer som er nokså like når det gjelder størrelse, inntektsnivå og befolkningssammensetning, har ulikt dødelighetsnivå. Kan forskjeller i helsetjenestenes kvalitet spille en rolle? Og er klassifiseringen av dødsårsaker god nok?
I en nylig utkommet rapport har jeg forsøkt å forklare hva som ligger bak dødelighetsforskjellene mellom byene i Norge (1). Én hypotese er at forskjellene i levealder skyldes at helsetjenestene varierer i kvalitet. Å kartlegge byenes helsetjenester på en detaljert og pålitelig måte er imidlertid svært krevende. En indirekte tilnærming til spørsmålet om helsetjenestenes rolle er å analysere dødsårsaksmønsteret. Både norsk (2, 3) og internasjonal forskning (4 – 6) har prøvd å belyse helsevesenets rolle med utgangspunkt i antakelsen om at dødsårsaker varierer med henblikk på hvor mye de kan influeres av medisinske inngrep, forebyggende virksomhet og helsepolitiske tiltak.
Et bidrag fra denne forskningen (4) peker på tre typer unngåelige dødsårsaker, det vil si dødsfall som ideelt sett ikke burde skje før etter fylte 75 år om helsetjenestene og det forebyggende arbeidet fungerer optimalt. Disse dødsårsaksgruppene kan kalles behandlingssensitive (som infeksjonssykdommer, kreftformer med effektive behandlinger, diabetes), politikksensitive (lungekreft, levercirrhose og trafikkulykker) og iskemisk hjertesykdom, der både helseopplysning og behandlingskvalitet er viktig. Med denne klassifiseringen analyserte jeg dødelighetsforskjellene mellom byene. Påfallende mange dødsfall på grunn av behandlingssensitive lidelser, for eksempel, kunne bety at søkelyset bør rettes på kvaliteten i den diagnostiske og terapeutiske virksomheten. Om byforskjellene i dødelighet derimot i stor grad skyldtes typiske livsstilsrelaterte dødsfall (de politikksensitive dødsårsakene), burde oppmerksomheten i særlig grad rettes mot atferd og forebygging.
Dødelighet i norske byer
Av de 21 byene jeg undersøkte, var den alders- og kjønnsstandardiserte dødeligheten lavest i Ålesund, men også Molde, Lillehammer, Bergen og Bodø hadde relativt lav dødelighet (1). De fem byene i undersøkelsen med høyest dødelighet var Skien/Porsgrunn, Gjøvik, Tromsø, Arendal og Oslo. Hovedstaden var klart dårligst stilt av de 21 byene (1).
I de fem «verste» byene var gjennomsnittlig dødelighet med bakgrunn i behandlingssensitive dødsårsaker 18 % høyere enn gjennomsnittet i de fem «beste» byene. Byene med høy dødelighet hadde altså klart høyere dødelighet på grunn av dødsfall som vi kunne anta ville vært unngått med presis diagnostikk og optimal behandling. Også dødeligheten på grunn av typiske livsstilsrelaterte lidelser var jevnt over høyere i de fem «verste» byene. Samlet sett var dødeligheten med bakgrunn i dødsårsakene klassifisert som unngåelige om lag 25 % høyere i gjennomsnitt for de fem byene med høyest dødelighet, sammenliknet med de fem byene med lavest dødelighet.
Disse funnene kunne altså tyde på at forskjeller mellom byenes helsetjenester og forebyggende tiltak var av vesentlig betydning for byforskjellene i levealder. Men denne konklusjonen blir svært tvilsom når vi også undersøker dødsfallene der helsetjenestefaktorer antas å ha liten innvirkning, de antatt uunngåelige dødsårsakene (om lag 55 % av alle dødsfall). Gjennomsnittlig dødelighet med bakgrunn i uunngåelige årsaker var 26 % høyere i gjennomsnitt i de fem «verste» byene, sammenliknet med de fem «beste». Det mest påtakelige resultatet var følgelig at overdødeligheten i byene med høy dødelighet i stor grad var den samme både for unngåelige og for uunngåelige dødsårsaker. For begge hovedtyper av dødsårsaker var dødeligheten i de fem «verste» byene i gjennomsnitt om lag 25 % høyere enn gjennomsnittet for de fem «beste» byene.
Hva skyldes forskjellene?
Hvordan skal disse funnene forstås? Siden byene med høy dødelighet jevnt over hadde det samme mønsteret av overdødelighet for alle typer, er det liten grunn til å tro at overdødeligheten på grunn av unngåelige dødsårsaker skyldes spesielt dårlig kvalitet i helsetjenestene i disse byene. En mer nærliggende tolking er at helsetjenestene fungerer nokså likt i norske byer, og at forskjellene i dødelighetsnivå mellom byene først og fremst skyldes ulikheter i levekår og levevis med langvarige røtter i historie og samfunnsliv. Dette kan ha ført til forskjeller i sårbarhet for alle typer dødsårsaker, både de dødsårsakene som helsetjenestene kan påvirke og de som helsetjenestene knapt har innvirkning på.
Men funnene kan også lede til spørsmål om selve klassifiseringen av dødsårsaker. Gir den egentlig et presist bilde av om dødsårsaker er behandlingssensitive, politikksensitive eller i det store og hele upåvirkbare for forebygging og medisinske intervensjoner? Kanskje klassifiseringen lager et urealistisk skarpt skille. Et tema for videre forskning er om de antatt unngåelige dødsårsakene i praksis er forholdsvis upåvirkbare, mens de antatt uunngåelige dødsårsakene i virkeligheten reflekterer både forebygging og behandlingskvalitet.
