I kommentarartikkelen Hva er evidensbaserte råd? i Tidsskriftet nr. 6/2012 setter Ivar Sønbø Kristiansen prisverdig søkelyset på legers rolle i utvikling av faglige retningslinjer og i utformingen av norsk helsepolitikk (1). Han poengterer også at begrepet «evidens» for sjelden blir definert, blant annet i ferske diskusjoner om overtidige svangerskap og testing for humant papillomvirus. Sønbø Kristiansen reiser viktige spørsmål, men avslører samtidig manglende kjennskap til gjeldende definisjoner av kunnskapsbaserte faglige retningslinjer og egnet metodikk for å lykkes i arbeidet med å utvikle balanserte anbefalinger for diagnostikk og behandling i helsetjenesten (2, 3).
Blant utfordringene for dem av oss som lager kunnskapsbaserte faglige retningslinjer, er balansert integrering av systematisk innhentet forskningsbasert kunnskap, erfaringsbasert kunnskap (klinisk ekspertise) og pasientens preferanser/verdier i en gitt kontekst, i tråd med definisjonen på kunnskapsbasert praksis (4). Ledende internasjonale organisasjoner har de siste ti år samlet seg om en felles tilnærming som skal fasilitere systematikk og transparens i vurdering av kvalitet på dokumentasjonen og i prosessen fra dokumentasjon til anbefaling.
GRADE-systemet (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) har en rekke fordeler sammenliknet med tidligere graderingssystemer, blant annet ved entydige definisjoner på kvalitet på dokumentasjonen (tiltro til effektestimatene for pasientviktige utfall) og styrke på anbefalinger (3). Fem faktorer kan svekke kvaliteten på dokumentasjonen: systematiske feil, inkonsistens i resultatene, manglende overførbarhet, upresise effektestimater og publiseringsskjevhet. I prosessen fra dokumentasjon til anbefaling vurderes fire faktorer: balansen mellom ønskede og uønskede konsekvenser av behandling, kvaliteten på dokumentasjonen, verdier og preferanser og ressursbruk.
Vår erfaring med bruk av GRADE i nylig oppdaterte internasjonale retningslinjer for antitrombotisk behandling (5) har medført noen erkjennelser med relevans for fremtidige retningslinjesatsinger:
Klinikere har genuin klinisk kompetanse, men må også ha tilstrekkelig metodeforståelse og samarbeide med eksperter i forskningsmetodikk og helseøkonomi
Balansen mellom fordeler og ulemper ved en behandling er ofte hårfin og kan være beheftet med betydelig usikkerhet
Vi mangler i stor grad pålitelig kunnskap om pasienters verdier og preferanser
De to siste erkjennelsene medfører at de fleste anbefalinger blir såkalt svake/betingede, hvilket fordrer at klinikere skreddersyr appliseringen av anbefalingene til den enkelte pasient. Godt informerte beslutninger hvor også pasienten får muligheten til å vurdere fordeler og ulemper av behandlingen blir dermed stadig viktigere, slik Sønbø Kristiansen argumenterer godt for. Vi oppfordrer Sønbø Kristiansen, norske leger og myndighetene til å sette seg inn i – og ta i bruk – denne metodikken, for å slippe unødvendig rådvillhet og svakt funderte anbefalinger i fremtidige retningslinjesatsinger i Norge.
