Statens strålevern uttrykker bekymring for strålebelastning som følge av økende bruk av CT-undersøkelse. Kan riktigere anvendelse av retningslinjer og innføring av hjerneskademarkøren S100B redusere bruken ved hodeskade?
Scandinavian Neurotrauma Committee (SNC) publiserte i 2000 retningslinjer for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader (1). I behandlingen av slike skader er målet særlig å identifisere dem som har økt risiko for intrakranial blødning. Ifølge retningslinjene bør pasienter med skade klassifisert som lett eller moderat undersøkes med computertomografi (CT). Det er samtidig et mål å unngå unødvendige CT-undersøkelser og sykehusinnleggelser. Hodeskader med svært lav risiko kategoriseres derfor som minimale, og for disse anbefales verken CT-undersøkelse eller innleggelse.
Strålebelastning fra CT-undersøkelse
Statens strålevern har nylig publisert en rapport der det uttrykkes uro over økende bruk av CT-undersøkelse (2). I Norge har antall undersøkelser økt fra knapt 50 til nesten 200 per 1 000 innbyggere per år fra 1992 til 2009. Rapporten viser til at den samlede strålebelastningen fra medisinske røntgenundersøkelser nå kan være høyere enn den naturlige bakgrunnsstrålingen. Noen frykter økende forekomst av stråleindusert kreft som følge av økende CT-bruk, særlig blant barn (3).
CT-undersøkelser av hodet utgjør en betydelig andel av CT-bruken og ble doblet fra 20 til 40 per 1 000 innbyggere per år fra 1993 til 2002 (4). Etter dette har bruken vært stabil eller svakt nedadgående, slik at den siste tilgjengelige rapporteringen fra Statens strålevern viste 36 undersøkelser per 1 000 innbyggere i 2008 (5). Publiseringen av de skandinaviske retningslinjene for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader i 2000 kan ha bidratt til dette. Teknologiske fremskritt har gjort at strålebelastningen per undersøkelse er noe redusert, slik at samlet stråledose fra CT-undersøkelser av hodet gikk ned fra 1,8 mSv til 1,5 mSv fra 2002 til 2008 (5). Det er likevel ønskelig å redusere bruken av CT-undersøkelse etter mindre alvorlige hodeskader ytterligere hvis dette er faglig forsvarlig.
Bruk av kliniske retningslinjer
Vi har undersøkt bruken av de skandinaviske retningslinjene for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader i norske sykehus. I en spørreskjemabasert undersøkelse i 2002 rapporterte 43 (68 %) av 63 norske sykehus som behandler hodeskader at retningslinjene var implementert (6). En studie fra Stavanger universitetssjukehus i 2003 viste likevel at bare 51 % av pasientene faktisk ble håndtert slik retningslinjene anbefaler (7). De vanligste årsakene til avvik var unødvendig CT-undersøkelse av pasienter med minimal hodeskade og unødvendig innleggelse av pasienter med lett hodeskade etter normal CT-undersøkelse. Tilsvarende tall fra 2005, 2007 og 2009 viste unødvendig bruk av CT-undersøkelse hos 43 % av dem med hodeskade klassifisert som minimal (8).
Forskning har vist at anbefalingene i evidensbaserte kliniske retningslinjer ofte ikke blir fulgt selv om behandlende lege kjenner både anbefalingene og kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for dem (9). Årsakene til dette er komplekse, men et viktig forhold synes å være at anbefalingene ikke alltid lar seg innpasse i etablerte kliniske arbeidsprosesser. Det kan derfor være nødvendig å gå fra spredning av informasjon om det faglige innholdet i retningslinjer til å rette oppmerksomheten mot endringer i arbeidsdeling og arbeidsprosesser som følge av retningslinjene (9). «Slank» metodikk (lean manufacturing) eller andre verktøy for endring av pasientforløpene kan være godt egnet (10).
Biomarkør som alternativ til CT-undersøkelse ved hodeskade
Ved lette hodeskader kan det i tillegg være grunn til å vurdere alternativer til CT-undersøkelse som screeningverktøy. S100B er en biomarkør som frigis til sirkulasjonen ved skade av hjernens gliaceller og blod-hjerne-barrieren. Vi har vist at det er en sterk korrelasjon mellom serumnivå av S100B og patologiske CT-funn, og antydet at måling av S100B kan erstatte CT-undersøkelse hos 30 % av pasientene. Vi har imidlertid vært tilbakeholdne med å anbefale en slik strategi fordi våre studier har vært små, med brede konfidensintervaller for negativ prediktiv verdi (11). Det har særlig vært bekymring for at epidurale hematomer, som ikke påvirker hjernens gliaceller direkte, kan forekomme uten signifikant økning i serumnivået av S100B. Vi målte S100B hos fem pasienter med epiduralt hematom, og fant økt serumnivå (0,14 – 0,49 µg/l) hos alle (12).
Det er nå publisert to store franske studier som viser at lave serumnivåer av S100B kan utelukke intrakranial skade med høy grad av sikkerhet. Zongo og medarbeidere (13) inkluderte 1 560 voksne (15 år eller eldre) i en prospektiv studie som viste intrakranial skade eller kraniefraktur hos 111 ved CT-undersøkelse. 110 hadde serumnivå av S100B ≥ 0,12 µg/l, mens én pasient med hjernekontusjon som ikke krevde kirurgisk behandling hadde serumnivå under denne grensen. Ni pasienter med epiduralt hematom hadde alle et serumnivå > 0,12 µg/l. Studien viste en negativ prediktiv verdi for S100B < 0,12 µg/l på 99,7 % (95 % KI 98,1 – 100,0 %). Bouvier og medarbeidere (14) gjorde tilsvarende funn i en studie av 446 barn under 16 år (herav fem med epiduralt hematom). Disse studiene bekrefter at falskt negativt S100B-nivå hos pasienter med epiduralt hematom er et ubetydelig problem og indikerer at CT-undersøkelse ikke er nødvendig hos dem med lett hodeskade og normalt serumnivå av S100B.
Scandinavian Neurotrauma Committee arbeider nå med å revidere de skandinaviske retningslinjene, og det vurderes å anbefale måling av S100B før CT-undersøkelse eventuelt rekvireres. Reagenskostnadene er om lag kr 90 per test, og instrumentene er tilgjengelige uten nye investeringer ved mange norske sykehus. Det er grunn til å tro at en eventuell anbefaling om å erstatte CT-bruk med S100B-måling som første undersøkelse etter lett til moderat hodeskade kan redusere både strålebelastningen og kostnadene knyttet til behandling av denne pasientgruppen.
Konklusjon
Statens strålevern er bekymret for den økende bruken av CT-undersøkelse i Norge. De skandinaviske retningslinjene for håndtering av minimale, lette og moderate hodeskader kan ha bidratt til at antall CT-undersøkelser av hodet ikke har økt etter 2002. Antallet kan sannsynligvis reduseres gjennom mer stringent etterfølgelse av retningslinjene. Scandinavian Neurotrauma Committee vurderer om det i tillegg bør innføres måling av S100B i serum som rutine før eventuell CT-undersøkelse hos denne pasientgruppen. Dette antas å kunne redusere både CT-bruken og kostnadene ytterligere.
