Retningslinjene for bruk av legemidler hos personer med førerkort er blitt strengere. For en rekke legemidler, inkludert antiepileptika, er det angitt dosebegrensninger som rammer nesten alle som bruker dem. Det er dessuten innført krav om å søke dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav hos Fylkesmannen. Vi mener dette er urimelig.
Figur 1 Faksimile av legemiddeltabellen i Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort (IS-1437) (1 )
Den siste revisjonen av Regler og veiledning for utfylling av helseattest for førerkort ble utgitt av Helsedirektoratet i november 2011 (1 ). Retningslinjene baserer seg på et EU-direktiv (2 ). Kapitlet om anfallsvis opptredende hjernefunksjonsforstyrrelser har tidligere vært kommentert i Tidsskriftet (3 ). Kapitlet om bruk og misbruk av medikamenter viser seg å være minst like problematisk når det gjelder personer med epilepsi.
Antiepileptikas påvirkning av kjøreevnen
Veilederen siterer Førerkortforskriftens helsekrav for alle førerkortklasser: «Det må ikke være misbruk av alkohol eller andre rusmidler, og ikke bruk av beroligende eller bedøvende midler i doser som reduserer årvåkenhet eller kjøreevne» (4 ). Den presiserer: «Også en rekke medikamenter som brukes på medisinsk indikasjon og i terapeutiske doser, kan ha innvirkning på kjøreevnen. Ved bruk av disse medikamentene, i relevante doser eller kombinasjoner slik at medikamentbruken «reduserer årvåkenhet eller kjøreevne» er derfor førerkortforskriftens helsekrav ikke oppfylt.»
Hva er så «relevante doser»? Eksempler gis i en tabell, her gjengitt i faksimile (fig 1), der det inngår åtte antiepileptika (1 ). I Norge er det per 16.8. 2012 markedsført 20 legemidler klassifisert som antiepileptika (5 ). Mange klinikere vil anta at pasienter som bruker et antiepileptikum som ikke er oppført i tabellen, ikke må søke om dispensasjon fra førerkortforskriftens helsekrav.
I veilederen går det ikke klart frem om denne tolkingen er riktig, men det finnes en formulering på side 65 i Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker som tyder på at tolkingen ikke er riktig (6 ): » Bare noen av de mest brukte og de som vanligvis opptrer i førerkortsaker, er tatt med i den veiledende tabellen […] og ved dispensasjonssøknader ved bruk av de øvrige antiepileptiske medikamentene vil det derfor alltid måtte foreligge en spesialistuttalelse […]».
For lave maksimaldoser
Det er også underlig at det brukes doseangivelser og ikke serumkonsentrasjoner. Det er velkjent at én og samme dose kan gi vidt forskjellige serumkonsentrasjoner hos ulike individer. Det er mange grunner til denne variasjonen, bl.a. kjønn, alder, interaksjoner og tilberedningsform, som til og med anført i veilederen. Serumkonsentrasjonen korrelerer mye bedre med effekten til et legemiddel enn dosen. Det er ikke angitt begrunnelser eller litteraturreferanser for de valgte dosegrensene, og det finnes heller ingen dosegrenser i det aktuelle EU-direktivet om førerkort (7 ).
Maksimaldosene som kan brukes for at pasienten «vanligvis oppfyller helsekravene» tilsvarer bare fra 1/8 til 1/2 av de respektive definerte døgndoser (DDD) (8 ). Av egen erfaring vet vi at nesten alle voksne pasienter som får effektiv epilepsibehandling ligger over disse grensene. Når pasienten bruker en dose som ligger over grensen, må det søkes om dispensasjon. Eller er det ikke nødvendig? Dette gir retningslinjene ikke noe klart svar på. Kolonneoverskriftene i tabellen (fig 1) tyder imidlertid på at dispensasjon kreves.
Ulik tolking av regelverket
Veilederen tolkes og håndheves ulikt fra fylke til fylke. Dette har ført til tidkrevende korrespondanser mellom fylkeslegekontorer og nevrologer. Vi kjenner til eksempler der dosegrensene tolkes som absolutte i det ene fylket, mens i andre fylker viser Fylkesmannen til veilederens formulering om at dosegrensene i tabellen er «veiledende og tabellen må leses med forsiktighet og alltid i sammenheng» med teksten i medikamentkapitlet.
Slik forskjellsbehandling pga. bosted er ikke akseptabelt.
Vår vurdering
De aller fleste antiepileptika som er markedsført i Norge, gir som regel en god balanse mellom effekt og bivirkninger. Pasienter med serumkonsentrasjoner innenfor referanseområdene har vanligvis ikke bivirkninger som gjør dem uegnet for bilkjøring. Nesten 70 % av alle som får epilepsi, blir anfallsfrie, de aller fleste med kun ett legemiddel (9 ). Etter ett års anfallsfrihet fyller de helsekravene for førerkort klasse B, men behandlingen medfører at alle (med svært få unntak) må søke Fylkesmannen om dispensasjon pga. sitt medikamentbruk. Dette er en ressurskrevende prosedyre som neppe fører til økt trafikksikkerhet. Retningslinjer som er uklare eller som oppleves som urimelig og dårlig faglig begrunnet, kan føre til manglende respekt for regelverket.
Antiepileptika kan gi betydelige sentralnervøse bivirkninger, særlig hos personer med vanskelig kontrollerbar epilepsi med behov for høye doser og kombinasjoner av legemidler. Derfor hilser vi kravet om en skjønnsmessig klinisk vurdering av bivirkninger velkommen.
Hvordan skal leger håndtere reseptfornyelser hos anfallsfrie pasienter med epilepsi og førerkort som ikke har fått dispensasjon for sitt medikamentbruk? I tillegg kommer alle som bruker antiepileptika på andre indikasjoner, slik som mot smerter, psykiske lidelser og migrene. I 2011 var det flere enn 100 000 brukere av antiepileptiske legemidler i Norge (10 ). Vi mener dispensasjonssøknader ikke er nødvendig for mennesker med epilepsi som bruker stabile doser, og som har kjørt bil i flere år.
Vi ønsker en debatt og en kunnskapsbasert revisjon av disse retningslinjene.
