Leger kurses i å samtale med pasientene, men deres skriftlige ferdigheter får liten oppmerksomhet. Bak hver av de ca. 300 000 uføretrygdede i Norge finnes minst én og ofte flere legeerklæringer. Kvaliteten på disse tekstene vet vi lite om.
Leger er sentrale premissleverandører i uføresaker. Dette er slått fast i en offentlig rapport der fastlegenes erklæringer tillegges avgjørende betydning for NAVs vedtak (1). Men hva skriver legene i sine erklæringer? I en SINTEF-rapport fra 2006 gir et panel av rådgivende leger i NAV og spesialister følgende omtrentlige karakteristikk av legeerklæringer som er skrevet av allmennleger: «Noen er veldig gode, noen er akseptable, noen er verdiløse og noen er skandaløse» (2).
Gjennom skriving av journalnotater og sakkyndighetserklæringer produserer leger en omfattende mengde sakprosa som ikke er tilgjengelig for offentligheten, men som har store konsekvenser for individ og samfunn. Vår erfaring er at mange leger betrakter legeerklæringer og legeattester som ekstra kontorarbeid som stjeler tid fra deres kliniske virksomhet. Dette reflekterer antakelig den lave statusen legererklæringer har hos leger.
Selv ved svært mangelfulle legeerklæringer er det vår erfaring at NAV ikke returnerer disse til legene for å innhente mer informasjon. I stedet velger de å sende saken til en spesialist – ikke for videre medisinsk utredning, men for å få en ny og spesialistforfattet legeerklæring. En av oss (GA) arbeider som rådgivende overlege i NAV. Erfaringen derfra er at det sjelden er nødvendig med spesialisterklæring der fastlegen har skrevet en god legeerklæring.
Språklig kompetanse
Mens det å skrive god skjønnlitteratur krever spesiell begavelse, er det å «kunne skrive innenfor sitt fag» noe de fleste kan lære seg (3). Det dreier seg imidlertid ikke bare om å beherske en bestemt type tekst (med for eksempel medisinske uttrykk), men en hel sjanger. For dette formålet kan man definere sjanger som et mønster for hvordan kommunikasjonen skal være mellom partene i forskjellige kontekster, dvs. i en bestemt situasjon innen en gitt kultur (4). Legeerklæringens kulturkontekst er de lovbaserte kravene til utforming, men den enkelte erklæring formes også av møtet mellom pasienten og legen, altså situasjonskonteksten. Forskrifter, som ofte kan være detaljerte, retningslinjer og veiledere for attester/legeerklæringer (5, 6) kan begrense attestskriverens frihet. For øvrig har de ulike skjemaene flere spesifiserte krav.
Leger vet at det ligger et skjønn bak vurderingen i de fleste uføresaker. Dette står i motsetning til et uførebegrep som «noe fast, kanskje noe absolutt og noe kvantifiserbart» som NAV forventer at legen må kunne uttale seg om (7). Å formidle pasientopplysninger som er relevante, objektive, fullstendige og etterprøvbare (5), stiller desto større krav til sjangerkompetanse. Hvordan utforme legeerklæringen på en måte som gir høy kvalitet og legitimitet (5)? Ved større avvik fra sjangeren kan legen skape utydelighet og gi mottakeren (NAV) utvidet subjektivt tolkingsrom, med mulighet for å gjøre feil vedtak eller trekke det ut i tid. NAV, på sin side, ber legen gjøre vurderinger som ligger utenfor medisinens anliggende – for eksempel om behandlingen fører til bedring av arbeidsevnen. Det direkte målet med medisinsk behandling er imidlertid sjelden å bedre arbeidsevnen – målet for behandling er å bedre helse og hjelpe individet til å håndtere sykdom. Det er i dette skjæringspunktet legen skriver erklæringer, og det er i denne konteksten teksten blir til.
Språkets metafunksjoner
Hva gjør denne utfordringen med språket i legeerklæringen? For å kunne svare på dette, kan vi undersøke sentrale språklige metafunksjoner (8):
Hvordan forstår og presenterer legen pasientens virkelighetsverden? Hvordan presenterer og begrunner legen sammenhengen mellom sykdom, funksjonsevne og arbeidsevne? Hva slags informasjon velges ut og hva blir valgt bort?
Hvilket relasjonelt «samspill» med mottakeren, som for eksempel er saksbehandler, legger teksten opp til? I hvilken grad formidler legen sine egne holdninger, sine forbehold og sin usikkerhet?
Hvilke grammatiske og retoriske virkemidler benytter legen i sin tekst for å skape en overordnet sammenheng? Er tekstens mønster hovedsakelig refererende, argumenterende eller utredende?
Den australske lingvisten Michael Halliday sier at språket representerer verden – gjennom språket skaper vi virkelighetsbilder. I likhet med sakprosaforfattere i sin alminnelighet har legen mulighet til å presentere virkelighetsbilder ved å vektlegge bestemte temaer, forutsetninger og perspektiver som kan påvirke hvordan mottakeren forstår teksten – uten at lovkravene brytes. Legene mener ikke at de «skriver usant i attestene, det er hvordan fakta vektlegges det dreier seg om», skriver Guldbrandsen og medarbeidere i en artikkel i Tidsskriftet (9). «Friheten» forfatterne av uføreerklæringer har til å utforme sine tekster er stor og kan neppe oppheves av en forskrift. Derfor kan ikke hele problemet med tekstene i legeerklæringer om uførhet løses ved å lage enda flere regler for utforming. Etter vår mening bør arbeidet også bestå i å hjelpe legene med å bli bedre til å skrive disse tekstene.
Aktørenes roller i en uføresak er innbyrdes asymmetriske, også sett i et tekstperspektiv. Den som skriver og som besitter medisinsk kompetanse (legen) har saklig sett ingen interesse av sakens utfall. Den det skrives om (pasienten), kommer ikke direkte til orde. Og det forventes at den som leser og tolker teksten (saksbehandleren), ikke har noen direkte kjennskap til pasienten. Vi kan spørre hvordan legens tekst kan kommunisere godt og effektivt i en slik sammenheng. En detaljert og systematisk analyse av legeerklæringer vil kunne belyse dette.
