Forekomsten av skader i endetarmens lukkemuskel under fødsel i Norge er halvert, men det er store forskjeller mellom sykehusene.
Perineumbeskyttelse – fødselshjelperens venstre hånd bremser hodet i utskjæringen mens høyre hånd støtter perineum og løfter barnets hake. Foto S. Sahlstein
Til tross for adekvat kirurgisk reparasjon av obstetrisk analsfinkterskade i forbindelse med fødsel, får mange kvinner langtidsplager med inkontinens av luft og avføring. Forekomsten av lukkemuskelskader i Norge økte fra 1 % av vaginale fødsler i 1970-årene til over 4 % i 2004. Årsaken til denne økningen samt hvilke forløsningsmetoder som er gunstigst for å redusere risikoen for sfinkterskade har vært mye diskutert.
Vi har nylig publisert en oversikt over de siste års endringer i forekomst av obstetriske sfinkterskader i Norden (1 ) samt en studie som viser resultater fra vårt eget sykehus (2 ).
Reduksjonen varer over tid
Vi mener at praksisendringen i Norge fra 1990-årene, med mindre bruk av perineumstøtte under utdrivningsfasen, var en vesentlig årsak til den ugunstige utviklingen. «Hands-off»-filosofien, med økende bruk av alternative fødestillinger med dårligere oversikt over perineum og manglende mulighet til perineumstøtte i utdrivningsfasen, sto sterkt. Endringene i forløsningspraksis i Norge er dårlig dokumentert, og det er vanskelig retrospektivt å vurdere effekt av fødestilling eller perineumstøtte på sfinkterskadefrekvensen. Forløsningsteknikken i Finland gjennomgikk ikke de samme endringer, og Finland har ligget mye lavere i forekomst av sfinkterskade enn de andre nordiske landene.
Helsetilsynet kritiserte fødeinstitusjonene for høy forekomst av analsfinkterskader, og en nasjonal handlingsplan for å redusere antall skader ble utarbeidet i 2006. Andelen sfinkterskader skulle reduseres fra 4,1 % til 2 % i løpet av to år (3 ). Nasjonal handlingsplan anbefalte «fokusering på støtteteknikker både ved spontane og operative forløsinger» (3 ), og ved mange norske fødeinstitusjoner ble forløsningsrutinene endret. Seks fødeavdelinger i Norge har de siste årene publisert samme markante reduksjon i frekvens av analsfinkterskade etter gjennomføring av et intervensjonsprogram. Intervensjonen besto av aktiv ledelse av fødselens annet stadium med standardisert perineumstøtte og redusert forløsningshastighet av hodet samt nøye instruksjon av og kommunikasjon med kvinnen ved alle vaginale forløsninger (1 , 4 , 5 ).
I Norge har det fra 2004 til 2011 vært en stor nedgang i forekomsten av sfinkterskader, fra 4,1 % til 2,1 % av alle vaginale fødsler. Dette innebærer at 4 600 færre kvinner har fått skade under fødselen her i landet i løpet av de siste sju årene sammenliknet med situasjonen slik den ville vært uten et slikt dramatisk fall i skadeforekomst. Imidlertid registrerer Medisinsk fødselsregister at forekomsten varierer mye mellom sykehusene, med tre ganger så høy frekvens av sfinkterskader ved sykehus med høyeste forekomst som ved sykehus med laveste forekomst. Medisinsk fødselsregister viser at reduksjonen i forekomst av sfinkterskader, der dette er oppnådd, varer over tid (1 ).
Vet nok til å handle
Det er umulig å forutsi hvilke enkeltpasienter som får sfinkterskade. Stort barn er en risikofaktor. Likevel føder de fleste kvinner som får sfinkterskade et normalvektig barn. Verken endringer i selve fødepopulasjonen eller i diagnostisering og rapportering av sfinkterskader kan forklare at det bare tok fire år å halvere forekomsten i Norge. Vi hevder at det er endringer i forløsningsteknikk som forklarer hoveddelen av både økningen (fra 1970-årene til 2004) og reduksjonen (etter 2004) i forekomst samt forskjellen i forekomst mellom fødeinstitusjoner i Norge og mellom de nordiske landene.
Tidstrendene i Norden indikerer at forekomsten av analsfinkterskade kan påvirkes av endringer i forløsningsteknikk, og at (gjen)innføring av bedre forløsningsteknikker, med aktiv ledelse av fødselens annet stadium, er nødvendig for å holde frekvensen av sfinkterskade lav. Motforestillingen mot perineumstøtte hos enkelte leger og jordmødre har vært at det mangler randomiserte studier som viser at rutinemessig støtte er bedre enn at fødselshjelperen bruker perineumstøtte etter subjektive vurderinger. Vi mangler gode randomiserte studier. Slike lar seg heller neppe gjøre i dag, av både etiske og praktiske årsaker (1 ). Vi vil på tross av manglende randomiserte studier hevde at data fra de nordiske fødselsregistrene tyder på at standardisert forløsningsteknikk bidrar til å redusere antall sfinkterskader.
De fødeavdelinger som ikke har oppnådd tilsvarende reduksjon i forekomst av sfinkterskader som de beste avdelingene i Norge, bør hente erfaring fra andre avdelingers rutineendringer. Data fra Medisinsk fødselsregister tyder på at fødekvinner ikke får samme fødselshjelp ved alle fødeenheter her i landet. Fremdeles er det over tusen norske kvinner som får denne fødselskomplikasjonen årlig. Det burde være mulig for alle fødeenheter å oppnå like gode resultater som man har klart i sykehusene med lavest forekomst av sfinkterskader.
Vår samlede innsats vil kunne bidra til at enda flere kvinner slipper å gjennomgå en smertefull fødselsskade. Ved siden av mindre plager i barseltiden vil sfinkterbeskyttende forløsningsteknikk også redusere risikoen for senere analinkontinensplager samt muligens redusere behovet for påfølgende keisersnitt.
