Det cannabisbaserte ekstraktet nabiximols (Sativex) er godkjent som ordinært legemiddel i Norge og andre EØS-land. På grunn av innholdet har legemidlet fått en del oppmerksomhet i mediene. Dokumentasjonen og de faglige vurderingene som ligger til grunn for godkjenningen er mindre kjent. Sativex munnspray er godkjent på en smal indikasjon som innbefatter pasienter med multippel sklerose med moderate til alvorlige spasmer hvor man har prøvd andre legemidler uten tilfredsstillende effekt. Dessverre viser dokumentasjonen at bare et mindretall av pasientene har vesentlig nytte av legemidlet.
Nabiximols er symptomlindrende og har ikke effekt på sykdomsforløpet ved multippel sklerose. Det er derfor ikke obligatorisk med søknad via det europeiske legemiddelverket (EMA). Nabiximols ble vurdert av det britiske legemiddelverket i en om lag 400 siders rapport, og firmaet som produserer legemidlet søkte godkjenning i utvalgte land. Etter diskusjoner landene imellom har man kommet frem til en felles beslutning og lik preparatomtale i 18 EØS-land. Sentrale deler av den britiske utredningen er offentliggjort (1).
Hva inneholder preparatet?
Munnsprayen er en kombinasjon av ekstrakter fra to typer spesielt foredlede cannabisplanter. Den ene typen har høyt innhold av delta-9-tetrahydrocannabinol (THC), den andre har høyt innhold av cannabidiol (CBD).
Firmaet (GW Pharma) dyrker plantene under beskyttede forhold og standardiserte betingelser, og produksjonsprosessen gir et produkt (nabiximols) med stabilt innhold av THC (27 mg/ml) og CBD (25 mg/ml). Hovedaktiviteten skyldes THC, mens CBD kan redusere enkelte psykoaktive effekter av THC.
Effektdokumentasjon
Tre placebokontrollerte fase 3-studier utgjør hoveddokumentasjonen for klinisk effekt hos pasienter med multippel sklerose med vedvarende moderate til alvorlige spasmer på tross av behandling. Man gjennomførte først to studier med konvensjonell parallellgruppedesign hvor resultatene var lite konklusive, blant annet på grunn av stor variasjon i individuell respons (2, 3).
I en tredje studie valgte man derfor en såkalt anrikningsdesign, hvor man først søker å velge ut den subgruppen av pasienter som har størst sannsynlighet for å ha nytte av behandlingen. I en innledende enkeltblindet seleksjonsstudie fikk således 572 pasienter Sativex munnspray over fire uker (4). Bare 273 av disse oppnådde minst 20 % reduksjon i spastisitet, målt ved en 0 – 10-skala. Denne subgruppen ble redusert til 241 pasienter, blant annet på grunn av bivirkninger, og disse ble videre testet i en randomisert, dobbeltblindet parallellgruppedesign.
I intervensjonsgruppen fikk nå 74 % av pasientene en klinisk relevant reduksjon i spastisitet (minst 30 % endring på måleskalaen), mens hele 51 % i placebogruppen også fikk like god spasmereduksjon. Hvis man i stedet måler graden av spastisitet på 0 – 10-skalaen i de to gruppene, ga den aktive behandlingen en gjennomsnittlig forbedring på 0,2, mens placebo ga en forverring på 0,6 (som endringer fra utgangsverdien, som var 3,9 etter den innledende seleksjonsstudien).
Ved begge typer målevariabler var forskjellen mellom behandlingsgruppene statistisk høysignifikant, slik at det foreligger en sikker, men begrenset effekt. Disse funnene, med forholdsvis liten klinisk forskjell mellom aktiv terapi og placebo, innebærer at man bør vurdere behandlingseffekten spesielt i den initiale dosetitreringsfasen, men også med jevne mellomrom senere i forløpet.
Har nabiximols en ruseffekt?
Vurderingen av potensielle rusvirkninger har fått bred plass i den britiske utredningen. Bivirkningsregistreringer i placebokontrollerte multippel sklerose-studier gir gode data for sammenlikning mellom nabiximolsgruppen og placebogruppen. Blant nevrologiske bivirkninger ses de største forskjellene mellom nabiximols og placebo i forekomsten av svimmelhet (25 % versus 8,2 %), søvnighet (8,2 % versus 2,3 %) og oppmerksomhetsforstyrrelse (3,9 % versus 0,1 %). Andre relevante bivirkninger med økt forekomst i nabiximolsgruppen er «føler seg full» (3 % versus 0,4 %) og desorientering (4,1 % versus 0,8 %) (1). Disse bivirkningene omtales i den britiske utredningen som typiske cannabinoideffekter. De ble oftest registrert i begynnelsen av behandlingen, og forekomsten var lavere ved langsom opptitrering.
Misbrukspotensialet ble testet i en gruppe marihuanabrukere etter engangsinntak av 4 – 16 spraydoser (5). Euforisk stemning ble rapportert hos 27 % av forsøkspersonene etter fire spraydoser, økende til 54 % etter 16, mot 17 % ved placebo. Ved anbefalt bruk fordeles inntil 12 spraydoser over ett døgn.
Fortsatt et forbudt narkotikum
Internasjonalt er cannabis og THC regulert av FNs konvensjon om narkotika av 1961 og konvensjonen om psykotrope stoffer av 1971. I den norske narkotikalisten er både cannabis og THC fortsatt oppført som forbudte narkotika, slik at blant annet innførsel, omsetning og bruk i utgangspunktet ikke er tillatt.
Rekvirering av legemiddel med slike innholdsstoffer kan ikke skje med mindre Helsedirektoratet gjør unntak fra forbudet etter narkotikaforskriften når særlige grunner foreligger. Tidligere er slike unntak gitt for legemidler med de forbudte narkotiske stoffene metylfenidat og dekstroamfetamin, hvor Fylkesmannen avgjør forskrivningstillatelse. Når det gjelder nabiximols, gis tillatelse for alle leger som har generell rett til å rekvirere legemidler i reseptgruppe A.
