I Tidsskriftet nr 2/13 har Hagve og medarbeidere skrevet en oversiktsartikkel om utredning av jernmangelanemi. Temaet er meget viktig av flere grunner; -den viktigste er at anemi ofte er et symptom på alvorlig sykdom. Artikkelen forklarer jernmetabolismen og de forskjellige prøvenes sensitivitet og spesifisitet for påvisning av jernmangel på en god måte.

Det er riktig at ferritin er den beste markøren for jernmangel, og det er også riktig at man kan ha jernmangel ved et høyere ferritinnivå enn 20µg/l, som er en vanlig "beslutningsgrense". Hvilket nivå som kan utelukke jernmangel er usikkert, og dette diskuteres godt av artikkelforfatterne.

Dessverre mener vi den selvlagede algoritmen for utredning av anemi, som har som målsetning å sikre at pasienter med jernmangel blir identifisert, ikke er et hensiktsmessig verktøy ved anemiutredning. Problemet i den praktiske hverdagen, både i indremedisinske avdelinger og i allmennpraksis, er at det er overdiagnostisering og overbehandling av jernmangel som årsak til anemi, underdiagnostisering av andre årsaker til anemi og mangelfull utredning av årsaker til jernmangel. At inflammasjon øker ferritin oppfattes av mange som at ferritin ikke kan brukes i akuttfase. Som forfatterne skriver, er dette ikke riktig, og jernmangel kan utelukkkes ved høye ferritinnivåer.

Det er riktig at MCV ikke er sensitivt nok til å utelukke jernmangel, og at løselig transferrinreseptor (TfR) er mer sensitivt. Men man kan ikke uten videre slutte fra dette at TfR er bedre enn MCV ved anemidiagnostikk, tvert imot. Hvis MCV er under referanseområdet er mulighetene få. Da er det kun snakk om jernmangel, anemi ved kronisk sykdom eller hemoglobinopati, og disse alternativene er vanligvis relativt enkle å skille fra hverandre; -artikkelen gir god veiledning. Bruk av MCV som sorteringsparameter gjør derfor diagnosen lett å stille hos de fleste pasientene. TfR derimot sier lite hvis den er høy. Som forfatterne sier kan det da være hemolyse, leukemier, myelodysplastisk syndrom eller jernmangel. Man er så godt som like langt. Hvis TfR er normal er den nyttig for å ekskludere jernmangel.

Algoritmen som presenteres i artikkelen kan brukes hos gravide og hos pasienter med lav MCV. Hos alle andre kan den være potensielt villedende og tidvis farlig. Hvis en pasient med en annen årsak til anemi enn jernmangel har CRP>5 mg/l og ferritin >30, eller ferritin >200 (dette gjelder de aller fleste pasienter på en indremedisinsk avdeling), vil konklusjonen bli anemi ved kronisk sykdom, eventuelt med tillegg av jernmangel, og det vil ikke være nødvendig med videre utredning av anemien. Man mister da de fleste pasientene med hematologisk årsak til anemi, en relativt stor gruppe med potensielt dødelige sykdommer.

Oppsummert:
- Ved å fokusere på TfR øker man overdiagnostisering av jernmangel som allerede er et stort problem sett fra vårt ståsted.
- Ved å si at «andre biokjemiske og hematologiske analyser gir lite diagnostisk informasjon i tillegg» gjør man en grov feil. Retikulocytter, som ikke er nevnt, er uunnværlig for å finne en anemi der produksjonen ikke er problemet, som f.eks. ved hemolytisk anemi. Nytten av MCV i anemiutredningen er beskrevet over.
- Algoritmen som forfatterne foreslår bærer preg av sterkt og ensidig fokus på jernmangel i anemiutredning. Det er uheldig etter vår mening. Ved å følge algoritmen vil avdekking av andre årsaker til anemi forsinkes, og i verste fall ikke oppdages før det er for sent.

Fredrik Schjesvold
Overlege i hematologi
Bærum sykehus

Kristine Wiencke
Overlege i gastroenterologi
Bærum sykehus

Geir E. Tjønnfjord
Avdelingsleder
Avdeling for blodsykdommer
Oslo Universitetssykehus