Det er fint at en artikkel kan invitere til kritisk refleksjon. Vegard Bruun Wyllers lederkommentar i Tidsskriftet nr. 1/2013 (1) bærer dessverre preg av at han har benyttet anledningen til å ytre seg langt utover temaet «sykdommens alvorlighetsgrad» og inn på et fagområde han synes å ha begrenset kompetanse på. Wyller knytter sine refleksjoner til det han anser å være «helseøkonomiens grunnutfordringer» rundt stikkordene validitet, politikk og rettferdighet.
Om validitet: Hans kritikk mot QALY (kvalitetsjusterte leveår) er basert på intuisjonen (hans egen?) om at livskvalitet ikke kan måles på en endimensjonal skala. Alle kan ha intuisjon, men som forskere bør vi være mer opptatt av kunnskapsgrunnlaget. Måleproblemene knyttet til helserelatert livskvalitet er velkjente og heftig diskutert i helseøkonomiske fagmiljøer (2). Wyllers påpekning at man ikke kan trekke slutninger om enkeltpersoner på bakgrunn av undersøkelser i en generell populasjon er triviell, dette er noe de fleste helseøkonomer og leger skjønner. Dette er derfor ikke en kritikk mot QALY-begrepet som sådant, men heller om hvilken beslutningskontekst metoden bør brukes i. QALY ble utviklet for å hjelpe til med å ta beslutninger på programnivå, som et sammenliknbart effektmål for å kunne prioritere mellom ulike behandlinger overfor ulike pasientgrupper.
Om politikk: Prioriteringer er normative og handler (selvsagt) om verdivalg. Vi har ingen holdepunkter for at QALY-metoden har vært styrende for utformingen av vedtatte helsepolitiske målsettinger og prioriteringsretningslinjer i Norge. Metoden representerer et forsøk på å operasjonalisere allerede vedtatte målsettinger, særlig knyttet til den om at begrensede ressurser bør allokeres slik at de gir «flere gode leveår for alle». Metoden vil også være til hjelp for å beslutte i henhold til prioriteringsretningslinjene: Hvilken behandling har størst effekt? Hvilken pasientgruppe er mest alvorlig syk? Hvor er effekten størst i forhold til kostnadene? Ja, dette dreier seg om regnestykker, men de har den åpenbare fordel at de er transparente og gir tall som kan sammenliknes og gjøres til gjenstand for debatt.
Om rettferdighet: I helseøkonomien dreier dette seg om fordelingsrettferdighet, men det er feil å hevde at denne del av helseøkonomien gjerne er assosiert til Rawls. Hva gjelder relevansen av dydsetikk og nærhetsetikk, mener vi dette er et spørsmål om beslutningskontekst, ikke om «hvem som er snille og hvem som er slemme». Wyller viser til en «kraftig kritikk mot helseøkonomenes kynisme», basert på hva én filosof hevder. Han henviser også til en annen filosof, som hevder at «helseøkonomiske modeller underminerer essensen i omsorgen», noe som innebærer «brutalitet».
Helseøkonomi handler ikke om mer eller mindre kynisme eller brutalitet. Brutaliteten ligger i det faktum at ressursene ikke er tilstrekkelige til å møte alle behov.
