I Tidsskriftet nr. 3/2013 tar Camilla Bystad & Georg Sager for seg polyfarmasi hos eldre (1). Polyfarmasi øker risikoen for både bivirkninger, interaksjoner og andre legemiddelrelaterte problemer. Vi er enige i at kunnskapen om rasjonell farmakoterapi for de eldste og skrøpeligste er mangelfull og at kasuistikken her kan tjene nyttige funksjoner (2).
I tillegg er det utarbeidet flere typer eksplisitte kriterier, som for eksempel NORGEP (The Norwegian General Practice criteria for assessing potentially inappropriate prescriptions to elderly patients) (3) og START/STOPP (Screening Tool of Older People’s potentially inappropriate Prescriptions) (4). Disse, sammen med interaksjonsdatabaser, kan til en viss grad hjelpe klinikeren. Hos gamle er imidlertid de mest alvorlige bivirkningene og interaksjonene sterkt knyttet opp til en klinisk kontekst, og da er både databaser og eksplisitte kriterier til begrenset nytte. Alvorlige legemiddelrelaterte problemer hos gamle omfatter ofte interaksjoner med sykdoms- og aldersforandringer, og i mange tilfeller er de utløst av legemiddelkombinasjoner som i andre kliniske situasjoner tvert imot er anbefalt.
Et eksempel: En gammel pasient med hjertesvikt får kombinasjonen ACE-hemmer, diuretika og betablokker som anbefalt. Pasienten har nefropati, men det går bra likevel. Men så blir pasienten dehydrert på grunn av en i seg selv bagatellmessig gastroenteritt, blir hypovolemisk og hypotensiv, får akutt nyresvikt og alvorlig hyperkalemi. Skyldes dette da en interaksjon mellom de tre nevnte medikamentene, skyldes det nefropatien eller skyldes det gastroenteritten?
Dette er komplekse kliniske situasjoner der fastlegen har et godt utgangspunkt for å gjøre vurderinger i kraft av sin kjennskap til pasienten over tid, men i mange tilfeller har han/hun begrenset erfaring med de mest sammensatte farmakoterapeutiske utfordringene. Mange forskere har studert metoder for å redusere potensielt skadelig polyfarmasi hos eldre, men de fleste studiene har dårlig metodisk kvalitet eller man har bare studert surrogatendepunkter, for eksempel reduksjon i antall forskrevne legemidler. De gir ikke informasjon om hvorvidt dette fører til en reell helsegevinst for pasienten. Vi har derfor planlagt en randomisert, kontrollert studie der vi vil studere effekten på relevante kliniske endepunkter av et opplegg for klinisk geriatrisk vurdering etterfulgt av en strukturert legemiddelgjennomgang utført av fastlege og geriater i fellesskap. Vi håper at dette vil vise seg som en fruktbar samarbeidsmodell, og at vi gjennom prosjektet kan bidra med ny kunnskap om hvordan man i praksis kan tilnærme seg «skreddersøm» av høy kvalitet i legemiddelbehandlingen av gamle.
