Mange pasienter oppfatter legevakten som en del av sykehuset og forventer undersøkelse, utredning og behandling på sykehusnivå når de kommer dit.
Mye kan forbedres i legevaktsordningen, mener legevaktoverlege Rasmus Egelund. Foto privat
Rasmus Egelund er legevaktoverlege ved Gjøvik Interkommunale Legevakt (GIL). Han mener det er mye som kan forbedre legevaktsordningen. Særlig gjelder det publikums forventinger om hva en legevakt er og hva de kan få utført der.
På legevakten i Gjøvik er det ca. 85 allmennleger fra sju kommuner hvorav 50 har plikt til å delta og inngår i vaktplanen. Egelund har arbeidet ved GIL siden 2005 og er ansatt av Gjøvik kommune som legevaktoverlege siden 2007.
– Jeg jobber kun med legevakt; 40 % i administrasjonsstilling og 60 % i vakter. Disse er enten sju, åtte eller ni timer lange. Ingen leger går i dobbelte konsultasjonsvakter, men en beredskapsvakt og en konsultasjonsvakt kan være koblet i forlengelse av hverandre. I slike tilfeller er det legens eget valg, sier han.
GIL har som standard tre sykepleiere og to leger (en konsultasjonslege pluss en beredskapslege) på vakt om dagen og på kveld. På natt er det én sykepleier og én lege på vakt. På travle høytidsdager økes sykepleierbemanningen til fire sykepleiere.
Det er en godt utstyrt legevakt. Den har eget laboratorium med diverse tester inkl. blodprøver, urinprøver, EKG, osv. Det er akuttrom for kritiske/ustabile pasienter med tilhørende utstyr og et medisinskap som er utstyrt på sykehusnivå. Legerommene er utstyrt med alt vanlig måleutstyr (blodtrykksapparat, termometer, pulsoxymetri osv.). Legevakten har også tilgang på sykehusets laboratorium for spesielle blodprøver herunder blodgasser, samt tilgang på radiologisk avdeling til røntgen.
Sykepleierne er viktige
Alle henvendelser (fremmøte/telefon) går til sykepleiere på vaktrommet. De bestemmer om pasienter skal avsluttes ved rådgivning, henvises til fastlege, settes opp til konsultasjon eller telefonisk kontakt til vakthavende lege. Egelund antar at 40 – 50 % av henvendelsene ikke inneholder en akutt problemstilling eller kan vente til fastlegen åpner. En del pasienter trenger ikke kontakt med lege.
Rus og psykisk ustabile pasienter er utfordrende
– I helgene er det mer rusproblematikk. Av sikkerhetsmessige årsaker har vi valgt ikke å ha A-preparater (morfin osv.) på legevakten. Enkelte pasienter med somatiske sykdommer betaler en pris for dette. Vi har dessverre hatt tilfeller med trusler fra rusmisbrukere. I min tid som legevaktoverlege her har to leger blitt utsatt for alvorlig fysisk vold fra psykisk syke rusmisbrukere. Jeg har selv blitt utsatt for trusler, herunder dødstrusler. Ved en anledning fikk jeg kastet ting i hodet, ved en annen ble jeg truet med kniv. Den ene legen som ble overfalt, er langtidssykmeldt fra GIL pga. psykiske vansker etter overfall for to år siden. Som konsekvens av dette, har vi mobile overfallsalarmer og trykknappalarmer på alle legerommene. Vi anbefaler legene å aldri være alene med rusmisbrukere eller psykisk ustabile psykiatriske pasienter, understreker han.
– Rusmisbrukere utgjør en vanskelig gruppe pasienter på en legevakt. Vi forsøker å hjelpe dem i det omfang deres akutte problemstilling faller innenfor vårt arbeidsområde. Dessverre ser vi ofte at henvendelsene skyldes mangel på rusmidler/penger og ønsket om å få uskrevet A- eller B-preparater fra vakthavende lege. Vi har en kollegial avtale om at dette gjør vi stort sett aldri. Herav oppstår det mange diskusjoner og uenigheter. Vi blir ofte presentert for oppdiktede historier som vanligvis kan avdekkes ved telefonisk kontakt til hjemmesykepleie, fastlege eller apotek.
I helgene ser vi pasienter med akutte overdoseringer av alkohol eller andre rusmidler. Disse medfører ingen spesielle forhold for legevaktsarbeidet og vanligvis innlegges de på sykehuset for observasjon. Vi ser også en del voldsskader etter slåssing osv. i påvirket tilstand. Disse håndteres både mht. fysiske skader, psykisk tilstand og ruspåvirkning.
Egelund mener at noen pasienter ikke ønsker å oppsøke legevakten fordi det er litt skremmende å sitte der. Enkelte psykiatriske eller ruspåvirkede pasienter er støyende og kan virke skremmende.
– Vi skjermer disse fra andre pasienter ved å anbringe dem på et separat rom frem til deres konsultasjon hos legen, sier han.
Kun allmennleger i legevaktsarbeidet
På GIL jobber det kun allmennleger fra deltakende kommuner, deres vikarer samt fire til fem turnusleger i turnus som allmennlege. Det er ingen sykehusleger eller eksterne vikarer. Dette har de bevisst valgt for å kvalitetssikre legene på legevakten. Alle leger settes opp med vaktforpliktelse i vaktplanen. Ca. 15 har ønske om å slippe sine vakter. Disse legges ut som tilgjengelige vakter og en del dekkes opp av leger som ønsker å jobbe ekstra. – Vi har nå seks leger som har ønsket å fortsette, selv om de er fylt 55 år. Alle øvrige leger over 55 år har bedt om vaktfritak. Vi har mistet ca. ti legevaktsleger pga. overenskomsten i 2012 hvor det ble mulig å få automatisk vaktfritak fra fylte 55 år, sier han.
Flertallet tar fri etter nattevakt
Allmennlegene velger selv i hvilket omfang de tar fri fra praksis etter nattevakt. De mottar en kompensasjon på ca. 900 kr, hvis de benytter seg av den. – Det er mitt inntrykk at ca. 2/3 holder delvis eller helt fri etter nattevakt. Selv tar jeg alltid fri i dagtimene efter nattevakt. Lønnen for nattevaktene på GIL er så god at legene i nattevakt inkl. kompensasjon, tjener det samme eller mer sammenliknet med om de arbeidet i sin praksis neste dag. Hvis legene velger å jobbe i allmennpraksis etter nattevakt, er det enten fordi de har et ønske om å tjene dobbelt eller fordi de er på etterskudd med pasientarbeidet. Det er ikke på grunn av et økonomisk tap ved å gå i nattevakt, fremfor å sitte på allmennlegekontoret neste dag, fastslår Egelund. Han legger til at nattevaktene blir varslet i veldig god tid så allmennlegene har mulighet for å flytte pasienter og ha fri dagen etter nattevakt, hvis de vil.
Hva tror du skal til for å få en bedre legevaktordning?
– Mange pasienter har en manglende forståelse for hva en legevakt er. Dette medfører et stort tidsforbruk for de ansatte. Til tider oppfatter pasienter legevakten som et sted de ikke får den hjelpen de mener å ha behov for. Noen pasienter oppfatter legevakten som en del av sykehuset og forventer undersøkelse, utredning og behandling på sykehusnivå. Jeg tror at mer enn halvparten av pasientene på legevakten forventer at vi kan se deres sykehistorie og medisinliste i vårt datasystem, til tross for at vi er en kommunal legevakt, som ikke er koblet opp til verken sykehusets eller deres fastleges datasystem.
Legevakten oppsøkes for ikke-akutte problemstillinger
Egelund forteller at mange pasienter på venteliste for poliklinisk undersøkelse, spesialistundersøkelser eller røntgenundersøkelse kommer på legevakten for å få fremskyndet time til undersøkelse, bli innlagt for utredning eller bli henvist til supplerende utredning/andre spesialister i tillegg. Noen oppfatter legevakten, som et sted der man løser sosiale problemstillinger omkring eldre som har vanskeligheter med å klare seg i egen bolig, når de mener at kommunene eller fastlegen ikke tar tilstrekkelig hånd om problemene. Andre pasienter oppfatter legevakten som et bekvemmelig alternativ til fastlegen, et sted de kan henvende seg når fastlegen har stengt. Noen av disse pasientene møter uanmeldt opp og krever å bli vurdert av en lege. I den situasjonen kan det være vanskelig for sykepleierne å be pasienten gå til fastlegen.
– Om natten har vi en del telefoniske henvendelser fra folk som ikke får sove, er ensomme, har alkoholproblemer eller er lei av livet/livssituasjonen. Det er ikke mye vi kan gjøre for dem annet enn å snakke. Kanskje hjelper det dem kortvarig, men i prosessen blokkeres telefonlinjen (vi har kun en sykepleier og en lege til at passe legevakten på natt) og det brukes en god del tid. Konsekvensen kan være alvorlig i relasjon til akutt syke pasienter med samtidige henvendelser.
Psykiatriske pasienter er vanskelig å få lagt inn
Et problemområde som legevaktsjefen trekker frem, er psykisk syke pasienter. – I samarbeid med Sykehuset Innlandet opplever vi regelmessig at det er svært vanskelig å få lagt inn psykiatriske pasienter som etter vår vurdering trenger innleggelse. Det er ikke unormalt at legevaktslegen bruker en til to timer på en enkelt pasient. Dette medfører at planleggingen av pasientbehandling på GIL forringes. Risikoen for at pasienter med alvorlige somatiske sykdommer må vente på legetilsyn øker, sier Egelund.
Han er klar i sin tale når han sier at legevaktens funksjon først og fremst er å ta seg av pasienter med akutt sykdom eller akutt forverring av kronisk sykdom utenfor fastlegenes åpningstid, når tilstanden tilsier at pasienten ikke børe vente på legeundersøkelse til fastlegen åpner. – Legevaktens funksjon er ikke å fungere som avlastning for fastlegenes øyeblikkelighjelp-plikt. Det er heller ikke vår funksjon å gi pasientene et bekvemmelig alternativ til å møte opp hos fastlegen i tidsrommet 8 – 15, sier han. Vi er en travel legevakt med et nedslagsfelt på 70 000 pasienter på dagtid og 92 000 om natten. Antallet konsultasjoner er økende og på travle døgn har vi mer enn 300 telefoniske henvendelser og 100 konsultasjoner. Vi har nå en søknad inne hos Sykehuset Innlandet om å utbygge GIL slik at vi får flere lokaler og mer plass. Nå sliter vi med plassproblemer.
Legevaktsarbeidet er spesielt
– Legevaktsarbeidet er i mine øyne et særskilt arbeidsområde for allmennleger. Noen av de akutte problemstillinger vi håndterer ser man ikke andre steder som lege. Her tenker jeg særlig på at vi ofte ser akutt syke pasienter meget tidlig i sykdomsforløpet, hvor symptomene er mindre velutviklede og klassiske for tilstanden. Det er pasienter vi ikke kjenner og vi har begrenset tid (normalt 15 – 20 minutter) til å undersøke og diagnostisere dem korrekt. Jeg vil tro at 95 % eller flere av pasientene på legevakten ikke har livstruende tilstander. Men fanger du ikke opp de 5 % med slike tilstander får disse pasientene invalidiserende skader eller de dør. I mine øyne mangler det fokus i vår utdanning på hvordan man fanger opp og håndterer disse pasientene og den måten å arbeide på som lege. Jeg har arbeidet 15 år som lege, hvorav seks år på sykehus i flere medisinske og kirurgisk spesialiserte avdelinger, blant annet ett år som tertiær vakt på en indremedisinsk universitetsavdeling. Legevaktsarbeidet er uten sammenlikning det mest faglig utfordrende og kompliserte jeg har opplevd som lege, fremholder Egelund.
Diskuterer kompliserte pasienter
For å møte de kompliserte pasientene har de på GIL dialog mellom de to legene på vakt for å diskutere disse. – Vi tilbyr fastlegene å delta i to undervisningsdager per år på GIL, hvor spesialister underviser i spesifikke akutte legevaktproblemstillinger. Dessuten har vi litteratur, tilgang til NEL og andre databaser. Turnusleger og nystartede leger kommer på introduksjonsdag hvor jeg underviser i de praktiske og faglige aspekter ved legevaktsarbeidet. Vi prøver å sette legene våre i stand til å møte de faglige utfordringer på legevakten. Problemet er at man ikke lærer å tenke som legevaktslege under den medisinske utdanning og det krever et stort erfaringsgrunnlag å forstå det senere. På legevakter som bruker eksterne vikarer som f.eks. sykehusleger eller nyutdannede leger, må dette være et alvorlig problem, avslutter Egelund.
