Psykolog Roar Fosse tar opp et viktig tema i Tidsskriftet nr. 18/2013 med tittelen «Tvilsomme effekter av ECT behandling». Med bakgrunn i at Food and Drug Administration (FDA) i USA har klassifisert ECT som en høyrisikometode maner han til forsiktighet ved bruk av ECT også i Norge. Anledningen er at Helsedirektoratet er i ferd med å utarbeide nasjonale retningslinjer for ECT. Fosse viser til en rekke studier som begrunner denne advarselen. Jeg stusser imidlertid over at han ikke nevner de britiske «NICE Guidelines» (1), som Helsedirektoratet ofte legger til grunn for sine retningslinjer, og som oppsummerer relevant forskning på en grundig og systematisk måte.
ECT er en akseptert behandlingsmetode for alvorlig depresjon der annen behandling ikke har ført fram. Det er imidlertid problematisk at virkningsmekanismen ikke kan forklares, og at bivirkningene, særlig hukommelsessvikten hos enkelte, kan være plagsom og langvarig.
Vi vet lite om forekomst og variasjon i bruken av ECT i Norge. Moksnes og medarbeidere (2) har kartlagt bruken ved Ullevål sykehus i perioden 1988-2002, og viser at bruken økte betydelig i denne perioden. De viser til internasjonale studier som finner at diagnosen alene kun forklarte 10 % av variasjonen i bruken. Psykiaterens kjønn, opplæring og kliniske orientering påvirker i større grad ECT-bruken, og innleggelsesrater, profesjonelle holdninger og pasientflyt var faktorer som predikerte variasjoner sykehusene imellom (3,4,5).
Et søk i Tidsskriftet ga 38 treff på «ECT»: tre originalartikler (6,7,8), en «Aktuelt» (2) og en leder (9) som har ECT som hovedtema. Felles for de fire er at de er entydig positive til ECT, og de er skrevet av spesialister i psykiatri. Kritikerne uteblir, bortsett fra Fosse, som verken er spesialist i psykiatri eller kliniker.
NICE guidelines er betydelig mer nyansert i sine anbefalinger av ECT. De peker på at det er sprikende opplysninger om alvorligheten av bivirkningene, og understreker at kravet om pasientens samtykke bør veie tungt. En britisk metaundersøkelse med pasienterfaringer basert på 35 brukerundersøkelser (10) konkluderer med: 1) Ca en tredjedel av pasientene rapporterer om hukommelsesproblemer etter ECT, 2) rutinemessig nevropsykologisk testing fanger ikke opp den type hukommelsessvikt pasientene klager over, 3) brukertilfredshet med ECT avhenger betydelig av måten spørsmålene stilles på.
Ingen virker å være uenige den strenge indikasjonen for ECT-bruk: «alvorlig depresjon der annen behandling ikke har ført fram». Men er den faktiske indikasjonen slik det daglig praktiseres likevel i ferd med å utvides? Jeg blir bekymret når jeg hører at pasienter med stemningssvingninger som ledd i personlighetsforstyrrelser får ECT, at man praktiserer «vedlikeholds-ECT», at pasienter som selv ønsker ECT, får det selv om indikasjonen er svak, og at ECT gis mot pasientens vilje på «vital indikasjon».
Norsk pasientskadeerstatning (NPE) opplyser at fra 2003 og frem til i dag har de fattet i alt 54 vedtak som gjelder elektrosjokkbehandling; 7 medhold og 47 avslag. Medholdssakene dreier seg om varig kognitiv skade, hukommelsesplager og blodpropp som følge av at det enten ble utført for mange ECT-behandlinger, eller at det ikke var indikasjon for behandlingen. Andre pasienter har fått tannskade som følge av at det ikke ble brukt tannbeskytter under behandlingen.
Avslagene er begrunnet med at det ikke er noen sammenheng mellom ECT-behandlingen og skaden pasienten mener å ha fått, eller at pasientens plager er en kjent komplikasjon, og at det ikke har vært noen svikt i behandlingen. (11)
Etter min mening bør vi sette et skarpere søkelys på bruk av ECT i Norge. Det bør føres systematisk oversikt over indikasjon og bruk. Bivirkningene bør registreres systematisk, slik det skjer med medikamentell behandling. Det bør gjennomføres brukerundersøkelser, og gjøres sammenlikninger mellom praksis på de forskjellige sykehusene («benchmarking»). Jeg stoler på at Helsedirektoratet greier å gjøre en god kunnskapsoppsummering, men utfordringen er å utvikle et helsepolitisk syn på ECT bruk i Norge, slik man har gjort med bruk av tvang.
Litteratur
1. NICE: Guidance of the use of electroconvulsive therapy (ECT) (Technology Appraisal guidance 59) issued 2003, last modified oct. 2009
2. K M Moksnes T Vatnaland* B Eri N H Torvik Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:1750-3
3. Barbigan HM, Guttmacher LB, Epidemiological consideration in electroconvulsive therapy. Arc Gen Psychiatry 1984; 41: 246-53
4. Hermann RC, Ettner SL, Dorwart RA et al. Characteristics of psychiatrists who perform ECT. Am J Psychiatry 1998; 155: 889 - 94
5. Latey RH, Fahy TJ. Some influences on regional variation in frequency of prescription of electroconvulsive therapy. Br J Psychiatry 1988; 152: 196 - 200.
6. K M Moksnes Tidsskr Nor Legeforen 2011; 131:1991-3
7. K M Moksnes, S O Ilner Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130:2460-4
8. K M Moksnes, Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 2047-2050
9. Ø Ekeberg Tidsskr Nor Lægeforen 2006; 126:1728
10. Rose D, Fleischmann P, Wykes T et al. Patients’ perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ 2003; 326: 1363.
11. Seniorrådgiver Sølvi Flåte NPE, personlig meddelelse epost