I Tidsskriftet nr. 17/2013 spør Robberstad og medarbeidere: Er statens prioriteringer når det gjelder refusjon av legemidler i tråd med lov og forskrift? (1). Kronikken inneholder en figur med oversikt over refusjonsutgifter for 25 legemidler med forhåndsgodkjent refusjon og 25 legemidler med individuell refusjon. Forfatterne peker på at refusjonene er høyere for små pasientgrupper og sjeldne tilstander. De skriver at det er to mulige tolkninger av dette: Legemidler for vanlige tilstander er billigere enn legemidler for sjeldne tilstander, eller at det er en sammenheng mellom størrelsen på pasientpopulasjonen og statens villighet til å refundere kostnader for legemidler.

Sjeldenhet forklarer 95 % av variasjonen i refusjonsutgifter per bruker. Forfatterne tar forbehold om at andre faktorer kan ha betydning, men når de diskuterer "resultatet" går de langt i å legge til grunn at det foreligger en praksis som bryter med likebehandlingsprinsippet. Forfatterne kunne tidlig i kronikken ha lansert en tredje tolkning av figuren: Pasienter med sjeldne diagnoser har jevnt over mer alvorlige tilstander enn pasienter med vanlige sykdommer. Det er vel rimelig å tro at de faglige og politiske beslutninger som kan avleses i figuren, er betinget i alvorlighetskriteriet? Forfatterne viser til legemiddelforskriften §14-13, men omtaler ikke punkt d, som stiller krav om at "kostnadene ved bruk av legemidlet står i et rimelig forhold til den behandlingsmessige verdi og til kostnader forbundet med alternativ behandling". Dette punktet innebærer at det er problematisk å sammenlikne refusjonsutgifter for legemidler isolert, uten å ta hensyn til hva ulike typer behandlingsopplegg vil koste samlet sett. En fjerde tolkning er således mulig: Det kan være rimelig å godta "forskjellsbehandling" med hensyn til grensene for refusjon av legemidler, fordi alternativet, vurdert samfunnsøkonomisk, vil være like dyrt eller dyrere. Er det ikke rimelig å tro at staten har lagt til grunn slike vurderinger i sine vedtak?

Jeg er tilhenger av transparente beslutnings- og prioriteringsprosesser, og jeg er enig i at det er sannsynlig at budsjettkonsekvens kan ha hatt betydning for vedtak om refusjon av legemidler. Jeg synes likevel forfatterne går for langt i å postulere sjeldenhet som forklaring på "forskjellsbehandlingen".

Jan Frich

jan.frich@medisin.uio.no

Jan Frich (f. 1970) er overlege ved Nevrologisk avdeling, Oslo universitetssykehus, professor ved Institutt for helse og samfunn ved Universitetet i Oslo og Harkness fellow og gjesteprofessor ved School of Public Health, Yale University.

Litteratur

1. Robberstad B, Askildsen JE, Norheim OF. Styrer budsjettkonsekvens norske refusjonsprioriteringer? Tidsskr Nor Legeforen 2013; 133: 1841-3.