Hovudhensikten med kronikken i Tidsskriftet nr. 17/2013 var å stille nokre spørsmål om samanhengen mellom budsjettkonsekvens og staten sine legemiddelprioriteringar, og å stimulere til debatt om korleis vi som samfunn ønskjer at dette skal vere. Det er difor flott at Jan Frich tek tak i nokre av poenga våre. Frich konkluderer med at vår kronikk går for langt i å postulere sjeldenhet som forklaring på «forskjellsbehandlingen».

Vår kronikk antyder at ei eventuell forskjellsbehandling kan skuldast at medikament til vanlege sjukdomar jamnt over er dyrare enn for små pasientgrupper (tilbodside), eller at staten sin betalingsvilje er høgare for små pasientgrupper sidan budsjettkonsekvensen då blir mindre (etterspurnadsside). Frich foreslår ytterlegare forklaringar, nemleg at sjeldne sjukdommar er jamnt over meir alvorlege enn vanlege sjukdommar, og at alternativkostnadene ved behandling av sjeldne sjukdomar er så høge at det likevel lønner seg med dyre medisiner.

Vi er heilt enige i at dette er prinsipielt viktige spørsmål. Det er difor vi bruker tid på å diskutere dei begge i kronikken. Alvorsgraden til sjukdom skal leggast vekt på ved prioritering, også for sjeldne sjukdomar. Frich spør: «Det er vel rimelig å tro at de faglige og politiske beslutninger som kan avleses i figuren, er betinget i alvorlighetskriteriet?» For å slå oss til ro med ei slik generell forklaring må fleire vilkår vere til stades. For det første så bør ein slik samanheng mellom alvor og kor vanleg sjukdomen er, først dokumenterast. I tillegg så bør det diskuterast kor mykje meir samfunnet bør vere villig til å betale for helsa til dei alvorlegast sjuke.

Vidare er det sjølvsagt korrekt at ein enkel indikator som legemiddelutgifter per pasientår ikkje nødvendigvis er eit godt mål for kost-nytte. Vi er samde med Frich i at kostnadene ved alternative bahandlingsopplegg skal vurderast, og dette er også ein del av standard retningslinjer for økonomisk evaluering. Men det er eit empirisk spørsmål om sparte kostnader til alternative behandlingsopplegg vil vege opp for dei andre kostnadene som ikkje er rekna med, inkludert lønningar, diagnostikk, infrastruktur, m.v. For enkelte medisiner er dette truleg rett - for andre truleg ikkje.

I det norske systemet skal refusjonsverdigheten dokumenterast for kvar enkelt medisin for at førehandsgodkjent refusjon skal kunne innvilgast. Det blir såleis å snu saka litt på hovudet dersom det er samfunnsdebattantar som skal dokumentere om krava til refusjonsverdighet er ivaretatt. I Noreg er det produsenten av legemiddel som har denne bevisbyrden. Dette gjer det ekstra viktig at dokumentasjonen om prosess og vedtak i forvaltinga i størst mogleg grad er offentleg tilgjengeleg. For alle dei 25 medisinane i figuren vår med førehandsgodkjent refusjon er meirkostnadene høgare enn «bagatellgrensa», og dei er difor vedtekne gjennom såkalla «politisk prioritering». For desse medisinane har vi ikkje tilsvarande tilgang til dokumentasjon om korleis evidens om alvor, nytte og kostnadseffektivitet er vekta mot kvarandre som for medisinar under bagatellgrensa, og vi har såleis mindre muligheit til konkret å vurdere om irrelevante kriterier er vektlagt, som t.d. budsjettkonsekvens.

Vi treng ei meir heilskapleg refusjonsordning. Det er difor gledeleg at det ferske høyringsnotatet for endringar i Blåreseptforskrifta og nytt system for stønad til legemiddel etter individuell søknad foreslår ei harmonisering av dei to regelverka, der eit hovudpunkt er at alvor og kostnadseffektivitet også bør gjelde for individuell refusjon (HOD, oktober 2013). For å oppnå meir heilskapleg refusjon bør ein vurdere å fjerne bagatellgrensa, som i dag resulterer i at saksbehandling for førehandsgodkjent refusjon blir gjort på ulike administrative nivå, med ulike prosessar, og med ulik grad av openheit og transparens.

Det er vanskeleg å sjå gode faglege grunnar for å halde fram med denne praksisen dersom ein har som målsetjing størst mogleg grad av likebehandling mellom ulike pasientgrupper.