Marit Halvorsen har en velskrevet og oversiktlig fremstilling i Tidsskriftet nr. 17/2013 (1). Jeg minner om Sylvia Brustads tordentale i Stortinget hvor hun beskyldte legene for «svik mot demokratiet» når de ikke maktet å løse lovpålagte oppgaver innenfor de budsjettene Stortinget hadde vedtatt. Det ble foruroligende taust både fra fagfolkene og de øvrige politikerne.
Konklusjonen i siste setning er imidlertid ikke ubetinget riktig, og følger ikke nødvendigvis av fremstillingen: Det er loven, og ikke budsjettet, som skal bestemme omfanget av helsetjenesten (min utheving). Hvis vi fjerner imperativet «skal» fra konklusjonen, slik at den lyder: Det er loven, og ikke budsjettet, som bestemmer omfanget av helsetjenesten, ser vi at den blir åpenbart feil. Både loven og budsjettet er strukturelle begrensninger som bestemmer omfanget av helsetjenestene. En bedre formulering av konklusjonen som er mer i tråd med fremstillingen vil kanskje være: Siden det er den lovgivende forsamlingen som også vedtar budsjettene, er det den lovgivende forsamlingens plikt å bevilge budsjetter som gjør det mulig for fagfolkene å overholde loven. Det er dette ansvarsforholdet som pulveriseres med foretaksmodellen.
Men denne konklusjonen krever at lovgiverne, som bevilgende myndighet, har tilstrekkelig informasjon om forventede behov og kostnader til å kunne forsikre seg om at de som bevilgende myndighet ikke bryter loven. Dette er en situasjon hvor det er mangfoldige interessekonflikter. Da handler det også om makt. Måten politikerne har valgt å løse denne situasjonen på, er altså å innføre den industrielle mål- og resultatstyringen som overordnet politisk, økonomisk og administrativ styringsideologi og metode for Norge.
Implementering av den markedsorienterte, industrielle mål- og resultatstyringsmetoden gir sammenliknbare data mellom offentlig og privat virksomhet, og legger således til rette for anbud, konkurranseutsetting og privatisering. For at dette kvasimarkedet skal fungere, må politikerne utdype og presisere «kundenes» rettigheter i lovs form, slik at «kunden fritt kan velge» hvilken leverandør i «det frie markedet» som skal oppfylle rettigheten på statens bekostning. I praksis vil det si å lovfeste mye av det Marit Halvorsen henviser til som «andreordens beslutninger», som ideelt sett er en kompetanse som tilhører fagfolkenes situasjonsbestemte faglige skjønn.
I politisk praksis er altså rettsliggjøring, mål- og resultatstyring og markedsorientering elementer i samme strategi eller veivalg. Men alle tre elementene i strategien virker gjensidig kostnadsdrivende og er ikke økonomisk bærekraftig. Resultatet blir nødvendigvis en dyrere og mindre omfattende helsetjeneste, med mer bruk av egenandeler og større muligheter for de velstående til å kjøpe seg privilegier gjennom private tilleggsforsikringer.
Svaret på utfordringene må etter min oppfatning heller være å begrense utdypingen og presiseringen av pasientrettighetene, avsverge markedsorienteringen og den kostnadsdrivende og faglig fremmedgjørende mål- og resultatstyringsideologien, og fokusere på kvalitet innenfor et forvaltningsregime. Det innebærer at politikerne skal styre mer gjennom budsjettene som de står ansvarlige for ved valg, og mindre gjennom stadig mer detaljerte rettighetslover og et ansvarspulveriserende kvasimarked som «automatisk» skal balansere forholdet mellom tilbud og etterspørsel. Et slikt svar vil blant annet gjøre det enklere å plassere ansvaret for de forskjellige typene prioriteringer riktig, og tydelig for alle.
