Vi vil først og fremst benytte anledningen til å takke kollegene fra Sørlandet Sykehus Arendal for en interessant artikkel om behandling av NSTEMI (1). Det er bra og motiverende at data fra kvalitetsregistre analyseres med tanke på etterlevelse av retningslinjer.
Vi synes dog ikke at artikkelen svarer fullt på spørsmålet i overskriften, fordi den viktigste parameteren i artikkelen, behandling innen 24 timer, faktisk ikke speiler de aktuelle retningslinjene som det refereres til i referanse 12, 14 og 15. Vesentlige deler av disse retningslinjene er ikke tatt med og kommenteres ikke.
Ifølge retningslinjene fra European Society of Cardiology gjelder 24 timers frist for angiografi kun for en subgruppe, nemlig de med GRACE-skår >140: «In lower risk subsets with a GRACE risk score of < 140 but with at least one high risk criterion (Table 9), the invasive evaluation can be delayed without increased risk but should be performed during the same hospital stay, preferably within 72 h of admission.» (2).
I den refererte artikkelen fra Hjerteforum 2/2012 kan vi lese denne anbefalingen: «Pasienter med lavere risikoskår, men med minst 1 høyrisiko-kriterium (f.eks. troponinstigning eller dynamiske EKG-forandringer) tilrådes utredning innen 72 timer.» (3). I «Revidert veileder for behandling av UAP/NSTEMI i Helse Sør-Øst» fra 2012 heter det: «Ved mer stabile tilstander anbefales angiografi innen 72 timer» (4). En betydelig andel av pasientene (majoriteten?) kan altså vente opptil 72 timer på angiografi, og behandlingen vil allikevel leve opp til retningslinjen.
GRACE-skår kommenteres ikke i artikkelen, men kunne være beregnet på bakgrunn av registerdata. Hadde man involvert andre sykehus i arbeidet med artikkelen, ville man hatt tilgang til alle data fra infarktregisteret. Dette ville ha muliggjort en mer nyansert tilnærming til en meget relevant problemstilling innen kardiologien.
Ut fra dette er vi av den oppfatning at forfatterne trekker noe forhastede slutninger når de hevder at alle pasientene burde vært angiografert innen 24 timer. Det er heller ikke helt i samsvar med den praksis vi selv opplever i vår kontakt med Sørlandet Sykehus Arendal om disse pasientene. Vi ringer rutinemessig sykehuset så snart vi har fått bekreftet for eksempel en troponinstigning, og vi opplever regelmessig at det tilrådes overflytting neste dag.
Vi i Sykehuset Telemark ser gruppen med kritisk sykdom som bør angiograferes innen to timer som den største utfordringen. Her må vi se på mulighetene for bedre prehospital seleksjon slik at disse kommer rett til PCI-senter. Ekkokardiografi prehospitalt er neppe realistisk, men 15-avlednings-EKG i ambulansen vil kunne bidra til bedre seleksjon. Hos oss har vi nylig innført døgnkontinuerlig hjertevakt som vil bedre seleksjonen av disse pasientene.
