Jeg kan forsikre Aase & Hoff og Hofvind & Ursin om at jeg er godt kjent med litteraturen på området, og derfor anbefaler jeg leserne å heve blikket over den langvarige, resultatløse stillingskrigen.
Både randomiserte og observasjonelle undersøkelser av organisert mammografiscreening er «svart boks»-studier av kvinner invitert til eller møtt fram til mammografiundersøkelse sammenlignet med kvinner som ikke er invitert eller har møtt fram. Disse studier kalles «svart boks»-studier fordi man ikke har isolert én spesifikk intervensjon, men studerer en rekke kjente og ukjente intervensjoner samtidig. Flere komponenter i mammografistudiene kan ha innvirkning på dødelighet, blant annet «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske» og «behandling av kreftsvulsten». Elementær forskningsmetodikk tilsier at man ikke kan trekke konklusjoner utover det studien faktisk undersøker: effekt av den «svarte boksen». Studiene er naturlig nok heller ikke blindet eller placebokontrollerte. I evalueringen av «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske» har vi dermed både én kjent potensiell sterk konfunderende faktor (behandling) og en rekke ukjente konfunderende faktorer. Effekten av «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske» er dermed sannsynligvis overestimert, i hvor stor grad vet vi ikke.
Mens akademiske forsøk på å «pakke ut» den svarte boksen er viktige, bør oppmerksomheten rettes mot befolkningsdata. Det er der fasiten vil finnes. Brystkreftdødeligheten i alle femårige aldersgrupper mellom 40 og 80 år har falt, med forskjellig hastighet, siden 1990 – 94 (1). Reduksjonen sammenfaller i tid med oppstarten av det organiserte mammografiscreeningprogrammet, og kan dermed ikke være et resultat av programmet. Nedgangen er størst hos kvinner under 50 år som ikke ble invitert til slik screening, men gjenfinnes også blant de eldste. Det epidemiologiske bildet er forenlig med bedret behandling av brystkreft i alle aldersgrupper. Om «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske», isolert sett, etter hvert har bidratt til dødelighetsreduksjon, må bidraget ha vært begrenset.
Å oppdage brystkreft tidligere hos kvinner er imidlertid forbundet med den spesifikke ulempe å påvise en svulst som ikke ville blitt klinisk erkjennbar i kvinnens levetid (overdiagnostisering). Behandling av brystkreft, enten overdiagnostisert eller ikke, er forbundet med økt risiko for å dø av andre årsaker (2), og dette må derfor tas med i dødelighetsregnskapet. Andre ulemper for de overdiagnostiserte er mindre alvorlige, men kan påvirke livskvaliteten vesentlig.
Angående «timingen» av min kommentarartikkel: Den kommer for sent, men ikke av de grunner Hofvind og Ursin antyder. Organisert mammografiscreening er ikke bygd på evidensbasert kunnskap, og mortalitetsdata i befolkningen understøtter ikke spesifikke dødelighetsgevinster av «påvisning av kreftsvulst hos klinisk friske». Jeg mener derfor programmet bør avvikles.
Fokuset på høyest mulig kvalitet i behandling av kvinner som rammes av brystkreft må imidlertid opprettholdes og, om mulig, intensiveres. Det kan selvfølgelig skje uavhengig av et organisert mammografiscreeningprogram.
