Nylig ble det publisert en artikkel i Science der det ble satt spørsmålstegn ved nytten av forebyggende tiltak mot mange kreftformer. Etter vår vurdering er det ikke vitenskapelig grunnlag for å trekke en så pessimistisk konklusjon.
I en artikkel i Science diskuterer Cristian Tomasetti & Bert Vogelstein fra Johns Hopkins University i USA hvorfor noen kreftformer oppstår oftere enn andre (1 ). De har evaluert sammenhengen mellom kreftrisiko og antall stamcelledelinger i det respektive organet for 31 kreftsykdommer. Risikoen for å få kreft gjennom livet, livstidsrisikoen, ble hentet fra amerikanske studier (SEER-databasen), data om antall stamceller og stamcelledelinger ble hentet fra litteraturen.
Hovedresultatet var funnet av en tilnærmet lineær sammenheng mellom antall stamcelledelinger og livstidsrisiko – det betyr at det i organer med et høyt antall stamcelledelinger er en høyere livstidsrisiko for kreft. Den forklarte variansen var 65 % (95 % KI: 39 – 81) (fig 1), dvs. to tredeler av variasjonen i risiko på tvers av de inkluderte kreftsykdommene kunne forklares av antall stamcelledelinger.
Figur 1 Sammenhengen mellom antall stamcelledelinger (gjennom livet) og livstidsrisiko (LTR) for kreft for forskjellige kreftformer. Kreftsykdommene i det røde rektangelet er gruppen der påvirkning av miljø og arv er sannsynlig, ifølge beregningene presentert i Science-artikkelen. Figuren er modifisert fra Tomasetti & Vogelstein (1 ). Gjengitt med tillatelse fra The American Association for the Advancement of Science og Cristian Tomasetti
I en redaksjonell kommentar i samme utgave av Science ble dette omtalt som «uflaks» (2 ). I studien ble kreftsykdommene delt i to grupper på bakgrunn av en skår forfatterne mente avspeilet graden av innflytelse fra arv og miljø. De konkluderte med at primærforebyggende tiltak som vaksinering eller endring av livsstil mest sannsynlig ikke er særlig effektivt når det gjelder 22 av de 31 analyserte kreftsykdommene.
Bare uflaks?
I kjølvannet av publiseringen ble disse forskningsresultatene kommentert i både norske og internasjonale medier. Studien er flere steder blitt feiltolket som at to tredeler av alle krefttilfeller skyldes «uflaks» (3 , 4 ). Forskerne uttalte seg imidlertid ikke om individuell kreftrisiko eller risiko på befolkningsplan, de ga en mulig forklaring på hvorfor risikoen for kreft varierer mellom vevstyper eller organer. I og for seg er denne observasjonen både viktig og interessant, og den stemmer godt med det man er kommet frem til i andre deler av forskningslitteraturen: Celler som ikke deler seg, kan ikke gi opphav til kreft, og når mange celler deler seg, vil det oftere oppstå feil i celledelingsprosessen.
Ved hver celledeling er det altså en liten risiko for at det oppstår feil som kan videreføres og ende opp som en kreftsykdom. Å omtale de tilfellene der celledelingene går galt som «uflaks», signaliserer at de ikke kan påvirkes. Men vi vet at mange miljøfaktorer og arvelige tilstander nettopp øker sannsynligheten for at det oppstår genskade. De kan påvirke reguleringen av cellevekst, celledeling, innvekst av blodkar, evnen til spredning eller DNA-reparasjonsarbeidet gjennom genetiske og epigenetiske mekanismer. Det blir altså for enkelt å skille det tilfeldige elementet (antall stamcelledelinger) fra påvirkningen fra arv og miljø.
En rask opptelling viser at 30 av de 31 kreftformene som ble inkludert i den omtalte studien, utgjør under halvparten av alle kreftdiagnoser som stilles i Norge. Den siste av de 31 kreftformene er en svært vanlig, men veldig «snill» form for hudkreft, basalcellekarsinom, som ikke registreres systematisk her i Norge, blant annet på grunn av det lave malignitetspotensialet. Viktige kreftformer som bryst-, prostata-, nyre- og blærekreft var ikke inkludert.
Om samvariasjonen mellom antall stamcelledelinger og kreftrisiko er like overbevisende når man regner med alle kreftsykdommer som vi har god oversikt over, gjenstår derfor å se. I tillegg var noen av kreftsykdommene i artikkelen delt inn på det vi synes er ikke-intuitive måter. Ett eksempel er osteosarkom, som var inndelt i fire ulike sykdommer i henholdsvis arm, bein, hodeskalle og bekken, et annet lungekreft, som ble regnet som to sykdommer – hos henholdsvis røykere og ikke-røykere.
For å klassifisere kreftsykdommene i to grupper etter grad av innflytelse fra arv og miljø, beregnet forfatterne en «extra risk score», som skal forstås som risiko utover det stokastiske (tilfeldige) elementet som forklares av antall stamcelledelinger. Den ble definert som produktet av livstidsrisiko og antall stamcelledelinger gjennom livet (på en logaritmisk skala). Omformulert er skåren logaritmisk proporsjonal med en slags justert kreftrisiko, justert for antall stamcelledelinger i det tilsvarende organet.
Kreftformer med høyt antall stamcelledelinger og høy livstidsrisiko utgjør gruppen der påvirkning av miljø og arv er sannsynlig (rødt rektangel i figur 1), mens det motsatte antas å være tilfellet for verdier i den andre enden av skalaen. I beregningen er det hovedsakelig livstidsrisikoen som avgjør om kreftformen havner i gruppen av arvelige og miljøpåvirkbare kreftformer.
Dette gir et sterkt forenklet bilde av situasjonen. Det er langt fra innlysende at denne skåren gjenspeiler den potensielle innflytelsen fra arvelige faktorer og miljøfaktorer. Likevel brukes skåren til å sortere sykdommene i de to gruppene som er beskrevet over ved hjelp av en metode som kalles «klyngeanalyse».
Analysen bygger her på kun én verdi per kreftform, og grensen trekkes der skårdifferansen mellom to grupper blir maksimal (og minimal innenfor hver gruppe). Grensen har dermed ikke uten videre noe med graden av skåren eller påvirkning fra arv og miljø å gjøre. Så ser vi da også at malignt melanom havner i gruppen med lav innflytelse av arv og miljø, mens vi vet at arvelige egenskaper som hudfarge og miljøpåvirkning fra ultrafiolette stråler har svært mye å si for forekomsten av denne forebyggbare sykdommen.
Mange kreftformer kan forebygges
Vi synes det er veldig interessant at mye av variasjonen i livstidsrisiko for kreft mellom organer kan forklares av antall stamcelledelinger. Men en studie som ikke spesifikt og systematisk fanger opp eller modellerer variasjon i risiko etter miljøpåvirkning og arvelige faktorer, kan neppe brukes til å anslå hvor mye kreft som kan forebygges.
Studien er etter vår mening overfortolket og delvis misvisende presentert av forfatterne. Kanskje bidro dette også til de etterfølgende medieoppslagene, der man satte spørsmålstegn ved kreftforebyggende tiltak. Etter vår vurdering er det ikke vitenskapelig grunnlag for de pessimistiske konklusjonene. En slik feilformidling kan få alvorlige konsekvenser dersom den svekker det forebyggende arbeidet individuelt eller på samfunnsplan.
Selv om ikke all kreft kan forebygges, er det vist at en stor del av dagens krefttilfeller kunne vært unngått med riktige tiltak (5 , 6 ). Både samfunn og enkeltpersoner kan bidra til å senke den individuelle kreftrisikoen (og samtidig risikoen for diverse andre sykdommer!). Hvor godt vi vil lykkes med forebygging, er i siste instans avhengig av organet og kreftformen. Det blir alltid igjen en restrisiko som ikke kan kontrolleres. Den interesserte leser henvises til ytterligere kommentarer til den her omdiskuterte artikelen publisert i Science 13.2. 2015 (7 ).
