Re: Ulike retningslinjer for behandling av prostatakreft

I Tidsskriftet betviler Truls E. Bjerklund Johansen (1) at norske menn er tjent med egne nasjonale retningslinjer for prostatakreft (2) fordi han mener disse avviker vesentlig fra European Association of Urology (EAU) sine anbefalinger (3). Han antyder at avviket skyldes mangelfull kompetanse hos forfatterne, ukritisk referanse til egen forskning og interessekonflikter.

Johansen blander sammen hormonbehandling uten kurativt siktemål og antihormonell tilleggsbehandling ved radikal stråleterapi med referanse til egen publikasjon fra 2008 (4). Konklusjonen i den artikkelen er tidligere imøtegått som feilaktig (5). Kort fortalt anbefaler norske retningslinjer kortvarig (6 mnd) antihormonell tilleggsbehandling til radikal stråleterapi i intermediær- og inntil 3 år i høy risikogruppe, helt i tråd med EAUs anbefalinger.

Det er riktig at flere randomiserte studier dokumenterer redusert biokjemisk residiv etter doseeskalert (74 – 78Gy) ekstern stråleterapi (EBRT) sammenlignet med konvensjonell totaldose (70 Gy eller mindre). Metaanalyse med individuelle pasientdata fra disse studiene bekrefter funnene (6), men påviser ikke effekt på overlevelse. I studien Johansen refererer konkluderer forfatterne med at resultatene må betraktes som hypotesegenererende og trenger bekreftelse (7). Bedret totaloverlevelse er fortsatt kun dokumentert ved stråledose 70Gy (8, 9). Norske retningslinjer anbefaler derfor, basert på høyeste nivå av evidens, minimum 70Gy framfor en absolutt anbefaling om totaldose 74 – 78Gy. Selvfølgelig åpnes det for doseeskalert EBRT, hvilket er vanlig praksis i Norge og slett intet brudd med retningslinjene. Johansen er bekymret for at pasienter fortsatt gis stråledoser under 70Gy. Vi kan berolige med at heller ikke første utgave av retningslinjene (2009) anbefalte slik behandling (10).

Vi mener videre at det er tilstrekkelig evidens (nivå Ib) for boost-teknikk med høydoserate brachyterapi etter ekstern strålebehandling som alternativ til doseeskalert EBRT hos pasienter i intermediær og høy risikogruppe (11). Etter vår mening er det relevant å referere til norske erfaringer selv om anbefalingene baseres på høyere grad av evidens. Det er muligens dette Johansen betrakter som ukritisk omtale av egen forskning.

EAU skriver at manglende sammenliknende oppfølgingsdata må diskuteres nøye med pasientene før det eventuelt gis primær høyintensitet fokusert ultralyd (HIFU). De norske retningslinjene anbefaler nettopp derfor ikke HIFU som primærbehandling, slik Johansen gir inntrykk av. Det står tvert i mot eksplisitt at primær HIFU er å regne som utprøvende behandling og bør foregå i kliniske studier. Det er vanskelig å se hvordan dette motsier de europeiske retningslinjene. At Johansen er misfornøyd med den norske forskningen på HIFU-behandling, er intet argument mot de nasjonale retningslinjene.

Det foreligger ikke randomiserte studier som sammenligner effekt av lokal salvagebehandling ved tilbakefall etter kurativ stråleterapi. I de nasjonale retningslinjene anføres HIFU og høydoserate brachyterapi å være to av flere alternativ, men anbefales ikke utenom kliniske studier. Studien på høydoserate brachyterapi som Johansen feilaktig hevder er lukket, er fortsatt åpen for inklusjon. At kryoterapi ikke er tilgjengelig i Norge, er heller intet argument mot nasjonale retningslinjer.

Johansen har helt rett i at det må stilles strenge krav til faglige retningslinjer fordi de legger viktige premisser for pasientbehandling, finansiering og utdanning. Presisjonsnivået bør være like høyt når han trekker den faglige kvaliteten, forfatternes kompetanse og integritet i tvil.