Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft har betydelige kostnader, men gir redusert forekomst av livmorhalskreft og har vist seg å være kostnadseffektiv.
Nye screeningmetoder vil kunne redusere de totale kostnadene og samtidig redusere forekomsten av livmorhalskreft ytterligere. For den enkelte kvinne vil screening imidlertid alltid innebære en avveining mellom redusert risiko for livmorhalskreft opp mot tidstap og andre potensielle ulemper forbundet med screeningdeltakelse.
Vi har nylig publisert en studie i Sykepleien Forskning hvor vi har beregnet at kostnadene ved Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft beløper seg til 730 millioner kroner per år (1). Samtidig har en annen norsk undersøkelse vist at screeningprogrammet medfører en merkostnad per vunnet leveår på 235 843 kroner sammenliknet med ingen screening (2). I samsvar med norske retningslinjer for hva som anses som god verdi for pengene, vil det si at det norske screeningprogrammet er kostnadseffektivt (3).
Siden 1995 er kvinner i alderen 25 – 69 år blitt invitert til å delta i Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft. Screeningen innebærer å ta celleprøve fra livmorhalsen hvert tredje år, med henvisning til videre oppfølging for kvinner med påviste celleforandringer. Hensikten er å forebygge livmorhalskreft ved å oppdage og fjerne forstadier til kreft. Det er usikkert hvor mange krefttilfeller som forebygges ved screening, men observasjonsstudier tyder på at organisert cytologiscreening har redusert forekomsten av livmorhalskreft betydelig (4).
I en nordisk studie har man estimert at screening kan ha forebygget omtrent 552 tilfeller per år i perioden 2006 – 2010 (5), mens en annen undersøkelse anslagsvis viser at antall tilfeller per år som er forebygget, ligger mellom 200 – 450 (6). Likevel oppstår omtrent 300 nye tilfeller av livmorhalskreft årlig i Norge, og 60 – 70 kvinner dør hvert år av kreftformen (7).
Randomiserte, kontrollerte studier tyder på at effekten av screening mot livmorhalskreft kan bedres ved å teste for tilstedeværelse av humant papillomavirus (HPV), såkalt HPV-testing (8). I tillegg viser en modelleringsstudie at HPV-testing i primærscreening for kvinner 34 – 69 år i Norge kan bidra til å øke effekten av screeningprogrammet samtidig som kostnadene reduseres (2). Norske helsemyndigheter anbefaler nå primærscreening med HPV-testing, og en implementeringsstudie er allerede igangsatt i fire fylker fra 1. februar 2015 (9, 10).
Kostnader og ulemper
Screening for livmorhalskreft medfører kostnader både for samfunnet og den enkelte kvinne som deltar. For samfunnet kommer kostnadene i form av konsultasjoner hos fastlege og gynekolog, laboratorieundersøkelser, fjerning av kreftforstadier (konisering) og administrasjonskostnader ved Kreftregisteret. Av de totale samfunnsøkonomiske kostnadene ved screeningprogrammet, ca. 730 millioner kroner per år, utgjorde omtrent halvparten indirekte kostnader forbundet med reise og arbeidsfravær for kvinnen (1), hvorav 293 millioner kroner som følge av produksjonstap på grunn av arbeidsfravær i forbindelse med screeningkonsultasjoner. Direkte samfunnsøkonomiske kostnader utgjorde 354 millioner kroner, hvorav 273 millioner kroner gjaldt primærscreening. Legekonsultasjoner utgjorde drøyt halvparten av dette, mens Kreftregisterets administrasjonskostnader var beskjedne. Screening for aldersgruppen 34 – 69 utgjorde drøye tre firedeler av de totale samfunnsøkonomiske kostnadene.
Det er forventet at fremtidens screeningprogram, med HPV-test i primærscreening hvert femte år for denne aldersgruppen, vil redusere de totale samfunnsøkonomiske kostnadene av screening ved å redusere antall screeningprøver per kvinne, og dermed også redusere tids- og reisekostnader.
For den enkelte kvinne kan screening også innebære ulemper i form av ubehag eller smerte ved gynekologisk undersøkelse, særlig forbundet med kolposkopi og biopsi (11 – 14). Videre utføres fjerning av kreftforstadier ved konisering, en prosedyre som vanligvis utføres under lokal anestesi, og er forbundet med økt risiko for senabort, for tidlig fødsel, lav fødselsvekt og keisersnitt (15 – 17).
Man regner dessuten med at screening medfører noe overbehandling ved at omtrent bare en tredel av kreftforstadier ville ha utviklet seg til kreft uten behandling (18). De sistnevnte «kostnadene» avhenger av individuelle preferanser og lar seg vanskelig tallfeste. Slike kostnader er imidlertid viktige i drøftingen av avveiningen mellom kostnad og nytte i screening mot livmorhalskreft.
I 2011 ble det innsendt biopsier for omtrent 9 000 kvinner, og 3 057 kvinner fikk utført konisering (1). Overgang til HPV-testing i primærscreening for alle kvinner i alderen 34 – 69 år vil medføre en rekke endringer for screeningprogrammet utover omskolering av personale og omlegging av laboratorievirksomhet (19). Samtidig som man forventer en reduksjon av forekomsten av livmorhalskreft ved å bruke en mer sensitiv metode, forventer man at økt sensitivitet vil medføre flere oppfølgingsprøver med kolposkopi og biopsi (9). En økning i antall biopsier og koniseringer vil øke antallet kvinner som utsettes for mulige ulemper i form av smerte, ubehag og uheldige svangerskapsrelaterte utfall.
Samtidig som screeningprogrammet utvikles i tråd med nye metoder, øker andelen HPV-vaksinerte kvinner i befolkningen. For vaksinerte kvinner vil ulempene ved screening mot livmorhalskreft og fjerning av kreftforstadier kunne reduseres betydelig. HPV-vaksinen ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i 2009 og forventes å redusere forekomsten av de HPV-typer vaksinen beskytter mot. Fordi vaksinerte kvinner i mindre grad utsettes for HPV-infeksjon, forventes det at disse kvinnene også har redusert risiko for celleforandringer og behandlingstrengende kreftforstadier (20). Høy vaksinedekning vil på lengre sikt medføre behov for en endring av Masseundersøkelsen mot livmorhalskreft for å unngå mange unødvendige screeningprøver.
Kvinners preferanser
I et befolkningsperspektiv er dagens screeningprogram kostnadseffektivt, og nye screeningmetoder vil kunne bidra til å redusere screeningprogrammets totale kostnader samtidig som flere krefttilfeller forebygges. I et kostnadseffektivitetsperspektiv vil det si at både effekten og effektiviteten av screening mot livmorhalskreft øker. Samtidig forventes på kort sikt flere oppfølgingsprøver og ulemper for kvinnen som vanskelig lar seg tallfeste. På lengre sikt forventes redusert forekomst av humant papillomavirus, celleforandringer og livmorhalskreft som følge av HPV-vaksinen. For kvinner som ikke er vaksinert mot humant papillomavirus, vil livmorhalskreftscreening fortsatt være det viktigste tiltaket for å forebygge livmorhalskreft, og den enkelte kvinne må selv avveie fordelen i form av redusert risiko for livmorhalskreft, opp mot mulige ulemper. Et screeningprogram i endring medfører økt behov for å kommunisere disse avveiningene, slik at deltakelse i screening blir et velinformert valg og gir god verdi for hver enkelt kvinne.
