Plastikkirurgisk korreksjon etter slankeoperasjoner kan gi gode resultater. Bør det plastikkirurgiske tilbudet til slankeopererte styrkes?
Fordi varig vektreduksjon har vist seg så vanskelig, har det vokst frem et tilbud om slankeoperasjoner. Næringsopptaket reduseres ved at magesekkens kapasitet minskes eller deler av tynntarmen sjaltes ut (1). Personer med en kroppsmasseindeks (BMI) på 40 kg/m2 eller høyere, eller BMI > 35 kg/m2 og komorbiditet, kan tilbys offentlig finansiert operasjon. I tillegg utføres et stort antall inngrep ved private helseinstitusjoner uten offentlig støtte.
Når man legger på seg, akkumuleres fett hovedsakelig subkutant. Ved stor vektreduksjon er det som regel begrenset hvor mye huden er i stand til å trekke seg sammen, og det dannes gjerne hudvalker som kan gnisse mot hverandre og føre til intertrigo, infeksjon og lukt. Slike problemer kan reduseres eller elimineres ved plastikkirurgisk korreksjon, hvor overflødig hud trimmes bort og man tilstreber å rette opp kroppslige feilproporsjoner. I dette nummer av Tidsskriftet presenterer Gunnarson og medarbeidere en gjennomgang av kunnskapsgrunnlaget for postbariatrisk plastikkirurgi (2). De viser at det kan oppnås gode resultater ved slik behandling, men at kunnskapsgrunnlaget er mangelfullt. Etterspørselen etter kirurgi er i dag høyere enn kapasiteten, og veien mot et tilbud er for mange som et (for) trangt nåløye å passere.
Det er enighet om at det må foreligge en «medisinsk indikasjon» for at plastikkirurgisk korreksjon skal gjøres med offentlig finansiering. Dette innebærer ifølge retningslinjene fra Norsk plastikkirurgisk forening at pasienten skal ha plager som smerte, infeksjon eller bevegelsesproblemer (3). Vekten skal ha vært stabil i minst seks måneder, og det bør ha gått minimum to år siden slankeoperasjonen. Redusert kroppsmasseindeks vektlegges. Komplikasjonsrisikoen ved postbariatrisk plastikkirurgi er høyere enn ved tilsvarende inngrep hos pasienter som ikke har vært igjennom en slankeoperasjon (4). Inngrepene skaper ofte store sårflater og dermed risiko for hudnekrose, infeksjon, blødning og dyp venetrombose.
I 2012 ble det ifølge tall fra Norsk forening for bariatrisk kirurgi utført 2 948 bariatriske operasjoner her i landet (5). Antallet er høyere nå, og private aktører opererer flere. 70 – 90 % av dem som slankeopereres ønsker plastikkirurgisk korreksjon etterpå (1). Mange får imidlertid ikke tilbud om dette – andelen som opereres varierer fra 14 % til 47 % (4). Gunnarson og medarbeidere peker på at mange blir nektet kroppsformende kirurgi ved plastikkirurgiske avdelinger fordi BMI er > 28 kg/m². Norsk plastikkirurgisk forening vedtok nye retningslinjer høsten 2014 (3). Øvre BMI-grense skal normalt settes til 35 kg/m², men helst bør den være i intervallet 25 – 30 kg/m². Resultatet av kroppsformende kirurgi blir som regel bedre ved lav kroppsmasseindeks (4).
Kravet til kroppsmasseindeks ved postbariatrisk kroppsformende kirurgi varierer fra land til land. I Storbritannia skal den som hovedregel være 28 kg/m² eller lavere (6), i Sverige ≤ 25 kg/m², men dette kan fravikes (7). Kravet til kroppsmasseindeks i de andre nordiske landene har ligget i intervallet 30 – 32 kg/m². Etter overvektskirurgi oppnår bare et mindretall en kroppsmasseindeks på 30 kg/m² eller lavere (2). Ifølge de nye fagmedisinske retningslinjene skal dette ikke diskvalifisere for kroppsformende kirurgi (3). Pasientgruppen har ikke rett til prioritert helsehjelp (8). Slik rett kan imidlertid gis på individuelt grunnlag. De som har gått mye ned i vekt, har ofte mer enn ett problemområde og ønsker flere kirurgiske prosedyrer utført. Pasientgruppen er blitt prioritert forskjellig i de ulike helseregionene og ved sykehusene (9). Nye fagmedisinske retningslinjer garanterer heller ikke likebehandling. Retningslinjene fra plastikkirurgisk forening er veiledende, men ikke bindende.
Helsemyndighetene bør engasjere seg sterkere i postbariatrisk kirurgi. Det er rimelig å se virksomheten i sammenheng med den nylig presenterte utredningen om prioriteringer i helsevesenet (10). Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har vurdert kirurgisk behandling av fedme, men plastikkirurgiske behov er ikke behandlet i detalj (11). I Danmark er det utarbeidet nasjonale retningslinjer (12). Norske sykehus har ventelister for en rekke plastikkirurgiske inngrep, blant annet for leppe-gane-spalte (9, 13). Med et økende antall slankeopererte (3) kan det oppstå vanskelige prioriteringsspørsmål. Det er derfor nødvendig å følge sykehusenes praksis nøye. De mest behovstrengende pasientene må prioriteres, uavhengig av hvilken gruppe de tilhører.
For overvektsopererte kan plastikkirurgisk behandling være et viktig skritt mot et bedre liv. Det bør opprettes et nasjonalt regelverk for å sikre korrekt prioritering og et godt og enhetlig plastikkirurgisk tilbud til befolkningen.
