Bjarne Robberstads drøfting av alder og alvor (1) er teknisk interessant, men jeg mener han skaper forvirring ved ikke å skille mellom hva et godt etablert uttrykk som «en tilstands alvorlighet» betyr i medisin og hvilken vekt man kan ønske å legge på ulike hensyn ved prioritering.
Helse- og omsorgsdepartementet har fra en arbeidsgruppe under ledelse av professor Jon Magnussen bestilt en vurdering av gjeldende prioriteringskriteriers alvorlighetsbegrep og mulig operasjonalisering av dette. Da må vi til Lønning 2. Det er klart, som Robberstad påpeker, at langvarig lidelse er mer alvorlig enn kortvarig lidelse (for eksempel kyssesyke vs influensa). Men det er også klart at gjenstående levetid ikke inngår i Lønning 2’s alvorlighetsbegrep. Det følger av Lønning 2’s klare standpunkt om at alder/gjenstående levetid ikke skal være et selvstendig prioriteringskriterium.
Man kan diskutere i det vide og det brede nøyaktig hvilke aspekter alvorlighetsbegrepet i dag rommer, men et enkelt sett av faktiske observasjoner er kanskje vel så hensiktsmessig for å få skilt lort fra kanel. Jeg nøyer meg med følgende fire:
A Når 40-åringer og 70-åringer får livstruende sykdom:
Dagens språk: De regnes som like alvorlig syke.
Prioritet: De får samme prioritet for livreddende kirurgi – også om den er svært kostbar.
B Når 50-åringer og 80-åringer får like sterk kronisk smerte:
Dagens språk: De regnes som like alvorlig syke.
Prioritet: De møter samme betalingsvillighet for smertedempende legemiddel på blåresept.
C Når en 60-åring og en 80-åring får sykdommer som forventes å redusere førstnevntes gjenstående levetid fra 20 til 10 og sistnevntes fra 6 til 3 år:
Dagens språk: De regnes som like alvorlig syke…..
Prioritet: … men betalingsvilligheten for behandling er trolig likevel større for 60-åringen ut fra en tanke om at 80-åringen «har fått sitt beger rimelig oppfylt».
D Når en 20-åring og en 90-åring er i livstruende tilstand:
Dagens språk: De regnes som like alvorlig syke…..
Prioritet: … men 20-åringen får prioritet / møter større betalingsvillighet.
Relativt prognosetap, som Robberstad nevner som målebegrep nummer 5, er en operasjonalisering av alvorlighet som ivaretar denne språklige forståelsen, i det den gir samme skåre for de to gruppene i hvert av eksemplene ovenfor. Som mål på alvorlighet bryter absolutt prognosetap med denne språkforståelsen i alle de fire eksemplene. Det blir som i regresjonsanalyse, dette: Man undersøker hvilken modell – her hvilken definisjon – som gir best tilpasning til data.
Når det gjelder prioritering, vil prioritering etter relativt prognosetap være konsistent med prioriteringene i dag i eksemplene A og B. Prioritering etter absolutt prognosetap tilsier endret praksis, nemlig at de yngre skal prioriteres. Å vektlegge relativt prognosetap alene vil ikke fange opp prioriteringene i eksemplene C og D. Men alder/gjenstående levetid som tilleggskriterium til alvorlighet målt som relativt prognosetap vil kunne ivareta prioriteringsverdien «oppfylt beger» i de situasjoner og i den grad dette er ønskelig (eksemplene C og D).
Det er i prinsippet selvsagt mulig å vurdere nye måter å bruke ordet alvorlighet på heretter, og tilhørende operasjonaliseringer. For eksempel kan man gå inn for at i eksemplene A og B skal heretter 40-åringene sies å være mer alvorlig syke enn 70-åringene. Da blir absolutt prognosetap en egnet operasjonalisering av alvorlighet. Men da er det ikke bare salige Inge Lønnings språk man vil forandre, men også språket til klinikere og folk flest. Det er en tung og uhensiktsmessig vei å gå, og etter min mening respektløst overfor etablert språk. Vil man ha større vekt på alder og gjenstående levetid ved prioritering, er det bedre å ta dem inn som separate tilleggskriterier enn å gi seg til å tukle med språket. Ved å holde begrepene og kriteriene adskilt får man også den nødvendige frihetsgraden til å bestemme presist i hvilke konkrete sammenhenger og hvor sterkt alder og gjenstående levetid skal vektlegges, jfr for eksempel forskjellen på A og B vs C og D.
