Asplin & Fagermoen skriver reflektert om problemene med kvalitetsmåling i helsetjenesten (1). Formen er mild, men konklusjonen drepende: Er rangeringen av sykehus på helsenorge.no troverdig? Svarene fra helsebyråkratiet er dessverre forutsigbart «god-dag-mann-økseskaft»: Doris Tove Kristoffersen og medforfattere skriver om statistiske metoder som ikke kan fange opp de systematiske feilene Asplin & Fagermoen påpeker. Og Cecilie Daae og medarbeidere skriver om Helsedirektoratets luftige visjoner.
Sakens kjerne er denne:
Helsedirektoratet og Kunnskapssenteret går langt i å innrømme at dagens system er uegnet til å rangere sykehus, bl.a. pga. utilstrekkelig risikojustering og justering for sykehusenes ulike roller.
Likevel publiseres resultatene på helsenorge.no på en måte som inviterer pasienter til å tro de kan få vite hvor de får best behandling og pressen til å publisere pikante rangeringer.
En halv milliard kroner av helsebudsjettet skal fordeles ut fra disse rangeringene (2), til tross for at deres grad av presisjon altså ikke gjør dem egnet for det.
Rangeringer påvirker kodepraksis – sterkere dess sterkere incentiver de er koblet til. Det kan ikke justeres vekk statistisk. Sørg for å kode alle pasienter med lett forhøyede troponinverdier som «hjerteinfarkt», alle med kraftig bronkitt som «pneumoni» og alle med uspesifikke nevroradiologiske funn som «hjerneslag», og du får i pose og sekk: Høy DRG-refusjon og høy kvalitetsskår. Slike betraktninger er blitt hverdagen i de kliniske miljøene. Det trekker helsepersonellets oppmerksomhet vekk fra det som faktisk betyr noe for behandlingskvaliteten.
Kvalitetsindikatorene kan påvirke behandlingspraksis på måter som kan være uønsket. Dels ved at sykehusene forsøker å unngå pasienter med høy risiko, og dels ved at metoder som «teller» anvendes også der annen behandling hadde vært best (3).
Kvalitetsindikatorene gir mye arbeid for sykehusenes og helseforetakenes omdømmebyggere (informasjonskonsulenter), for å fremheve de gode tallene og bortforklare de dårlige. Informasjonsstabene vokser, og de kliniske miljøene må bruke mer av sin tid på å gi dem data. Dette systemet får ikke helsetjenesten til å gi god behandling, men får det til å se ut som behandlingen er god.
Det er derfor høy risiko for at arbeidet med kvalitetsindikatorer – gjennom indirekte effekter som er åpenbare sett fra grunnplanet, men dårlig forstått i byråkratiet – fører til kvalitetsforringelse snarere enn forbedring.
Selvsagt skal alle som gir helsetjenester evaluere kvaliteten, men evalueringen må være relevant i den konteksten behandlingen gis. Slik egenevaluering har gode tradisjoner i helsetjenesten, men synes nå å avta, trolig fordi man i stedet strever for å rapportere «pene» tall tjenestevei. Det er ikke kjent hva ovenfra-og-ned-arbeidet med kvalitetsindikatorer koster, men bare de direkte utgiftene må være på mange millioner. Disse pengene ville vært bedre anvendt til reell kvalitetsforbedring der helsetjenestene faktisk gis.
