Takk for en interessant artikkel som illustrerer inhalert NOs kraftige vasodilatasjonseffekt på lungearteriene (1). Kasuistikken illustrerer at pulmonal hypertensjon kan by på hemodynamiske utfordringer. Det er nylig utgitt nye europeiske retningslinjer for pulmonal hypertensjon (2).
Pulmonal hypertensjon skyldes hyppigst venstresidig hjertesykdom, lungesykdom er også vanlig årsak, noe sjeldnere er årsaken kronisk tromboemboli eller sykdom i lungearteriene primært (pulmonal arteriell hypertensjon) (2). I den preoperative kardiologiske vurderingen kommer det ikke klart frem om man har flere forklaringer på pasientens pulmonale hypertensjon. Pasienten hadde gjennomgått et hjerteinfarkt tidligere, men hadde nå en hyperdynamisk venstre ventrikkel og en trykkbelastet høyre ventrikkel. Det er for oss uklart om pasientens høyresidige hypertrofi og pulmonale hypertensjon forklares av venstresidig hjertesykdom (diastolisk dysfunksjon?) og om utfyllende utredning med tanke på alternative årsaker var utført. Slik utredning mener vi kunne vært aktuelt, inkludert utredning med lungefunksjonstester, lungescintigrafi/CT-lungearterier og høyresidig hjertekateterisering.
Anestesiologisk håndtering ved ren postkapillær pulmonal hypertensjon (venstresidig hjertesykdom) er forskjellig fra prekapillær pulmonal hypertensjon (øvrige grupper). Vasodilatasjon i systemisk sirkulasjon (milrinone, nitroprussid) er risikabelt ved ren prekapillær pulmonal hypertensjon, men gunstig dersom korrekt dosert ved venstresidig hjertesykdom. Motsatt vil ren pulmonal vasodilatasjon (inhalert NO med flere) være gunstig ved pulmonal arteriell hypertensjon, men risikabelt ved ren postkapillær PH, da blod lettere returnerer gjennom lungekretsløpet ved vasodilatert pulmonalarterie. Man bør derfor være sikker på at pasienter ikke har postkapillær pulmonal hypertensjon før man gir inhalert NO. God effekt av inhalert NO kan indikere at pasienten har en dominerende prekapillær komponent som årsak til sin pulmonale hypertensjon. Inhalert NO anbefales brukt som ledd i utredning ved visse typer pulmonal arteriell hypertensjon, men frarådes i nye retningslinjer (2) ved venstresidig hjertesykdom.
Litteratur
1. Brede JR. En kvinne i 70-årene med dekompensert hjertesvikt under operasjon. Tidsskr Nor Legeforen 2015; 135:1366 – 8
2. Galie N, Humbert M, Vachiery J-L et. al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS)Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC), International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J. 2015 Aug 29. pii: ehv317. [Epub ahead of print]