Mangel på kvalifisert helsepersonell rammar låginntektsland særleg hardt. Erfaringane med ebolautbrotet i Vest-Afrika viser korleis manglande kapasitet og kvalitet i helsetenesta raskt kan få globale følgjer. Langsiktig, felles innsats for oppbygging av fungerande helsesystem vil òg vere ei kjelde til læring for høginnteksland som Noreg. Internasjonalt institusjonsbasert samarbeid om spesialistutdanning for legar kan sameine solidaritet og gjensidig samfunnsnytte.
Global Health Workforce Alliance og Verdas helseorganisasjon (WHO) slår fast at det manglar 12 millionar helsearbeidarar for å gi alle tilgang til grunnleggande helsetenester. Denne mangelen fører til aukande skilnader i helse (1). Noreg har vore politisk engasjert i arbeidet for å utarbeide etiske retningslinjer for rekruttering av helsepersonell (2). Samstundes er det ei rekke andre faktorar enn internasjonal rekruttering til høginntektsland som medverkar til skeivfordeling i land og regionar. Helse og utdanning er eit satsingsområde på veg mot dei nye tusenårsmåla, men ordskiftet omfattar i liten grad personellutdanning eller oppbygging av helseinstitusjonar. Kapasiteten for grunnutdanning og spesialisering er utilstrekkeleg, og sjølv med auke i talet på lærestader manglar ein lærarar og spesialistar for supervisjon og rettleiing (3). Helsepersonell treng medisinsk kunnskap og ferdigheiter, etisk og moralsk kompetanse og i tillegg evne til felles problemløysing. Rammevilkår som tilgang til utstyr, ressursar og leiarskap er vesentleg for kvaliteten på arbeidet (4).
Samarbeid på institusjonsnivå for å betre kvalitet, kapasitet og innhald i helsetenesta er politisk etterspurt i Noreg, og Legeforeininga har tilrådd ei slik forankring (5). Norske legar har eit breitt engasjement som vert synleggjort i ulike organisasjonsledd (6). Utval for menneskerettar, klima og global helse i Legeforeininga (7) ynskte å hente inn erfaringar med samarbeid knytt til spesialisering. Vi har nytta e-post, møte og Globvac-konferansen 2013 for å få innspel om prosjektutforming og finansiering, utfordringar samt vurdering av nytteverdi for dei norske institusjonane. Frivillige utanfor utvalet har bidrege i dette arbeidet. Denne artikkelen oppsummerer tilbakemeldingane og er meint å danne grunnlag for eit breiare ordskifte om sterke og svake sider ved dagens samarbeidsmodellar og for Legeforeininga sitt vidare arbeid med temaet.
Institusjonsbasert samarbeid
Institusjonsforankring av samarbeid sikrar felles nytteverdi og ikkje minst langsiktig tidsperspektiv (8). Det er eit område som sameiner politiske initiativ med engasjement i helseforetaka og innsatsvilje hos legane. Samstundes kan manglande samordning og læring både mellom prosjekt og mellom institusjonar redusere nytteverdien i Noreg og i samarbeidslandet, slik ein har erfart i Storbritannia (9).
Tilbakemeldingane syner at fleire ulike modellar for samarbeid vert nytta (tab 1). Samarbeidsprosjekta har klar forankring i leiinga for sjukehusa og varierande forankring hos helsestyresmaktene og lokale utdanningsinstitusjonar. Det er varierande kombinasjonar av felles kortvarige kurs, prosedyretrening i samarbeidslandet og kontinuerleg supervisjon, med eller utan utveksling av personell mellom institusjonane.
|
Tabell 1 Samarbeidsformer og finansieringskjelder. Følgjande helseforetak er omtalt i oversikta over Fredskorpset/Esther-program: Haukeland universitetssjukehus, Oslo universitetssykehus, Universitetssykehuset Nord-Norge, Sykehuset Vestfold og Sørlandet Sykehus. Samarbeidsprosjekta har omfatta spesialitetar innan generell kirurgi, nevrokirurgi, ortopedi, fødselshjelp og kvinnesykdommer, barnesjukdommar, indremedisin, mikrobiologi, radiologi, patologi, augesjukdommar, psykiatri og rehabilitering. Spesialistutdanninga i ortopedisk og generell kirurgi i Malawi har ikkje utveksling til Noreg, men driv utveksling med klinisk arbeid i India
|
|
Organisering
|
Lengde
|
Innhald
|
Institusjonar
|
Målgruppe
|
Finansiering
|
|
Kortvarige kurs
|
2 – 3 veker
|
Mikrobiologi
Infeksjonsmedisin
U-landsmedisin
Teori
Laboratoriearbeid
|
Norske helseforetak eller lokalavdeling
Lokale sjukehus
|
Legar i spesialisering og etterutdanning
|
Norsk kursavgift
|
|
Prosedyrekurs
|
8 × 1 – 3 veker
|
Prosedyretrening
Praktisk og teoretisk
spesialisteksamen
|
Universitetssjukehus
Helseforetak
|
Legar
Støttepersonell
|
Helseforetak
Frivillig innsats
|
|
Master/
spesialistutdanning
|
1 – 2 år
|
Klinisk arbeid
Utveksling
Masteroppgåve
|
Medisinske fakultet
|
Legar
|
NOMA (2007 – 13)
|
|
Utveksling
|
6 – 9 md.
|
Klinisk arbeid
|
Helseforetak
|
Legar og andre personellgrupper
Lege i spesialisering åleine eller med spesialist
|
Fredskorpset
Estherprogrammet
|
|
Spesialistutdanning utan utveksling
|
2 år
|
Klinisk arbeid
Lokale forskingsprosjekt
|
Helseforetak
|
Norske spesialistar
Støttepersonell
|
NORHED
Fredskorpset
Private givarar
|
Det fanst tre kortvarige kurs som var godkjende av Legeforeininga i 2014. Infeksjons- og mikrobiologikurset i India utdannar også indiske legar frå distrikta og har finansiert spesialisering for indiske legar i form av diplomkurs i tropemedisin. Haukeland universitetssjukehus og Sykehuset i Vestfold har begge samarbeid med Black Lion Hospital i Addis Abeba, Etiopia. Spesialistutdanninga omfattar ultralyd/endoskopi og har fleire bolkar med prosedyretrening (10). Kurset bygger på tidlegare samarbeid innan brannskade/plastikkirurgi, nevrokirurgi og medisinsk/teknisk assistanse. Medisinsk fakultet ved Universitetet i Bergen samarbeidde med universitet i Tanzania, Etiopia og India om masterutdanning i indremedisin, plastikkirurgi, radiologi, nefrologi og kardiologi. 58 masterstudentar frå Tanzania og Etiopia fullførte i perioden 2006 – 14 (11).
Tabell 1 syner korleis fleire ulike finansieringskjelder vert nytta. Desse er i liten grad samordna. I Noreg vert internasjonalt samarbeid innan helse forvalta av Utanriksdepartementet gjennom Fredskorpset og Norad. Personellutveksling følgjer Fredskorpset sine rammer for utveksling mellom institusjonar med vekt på personleg læring og vekst. Esther-alliansen samlar fleire slike internasjonale program (12, 13). Norad forvaltar norsk bistand på ei rekke område. Utdanning og forsking vart samla i Noregs program for kapasitetsutvikling innan høgere utdanning og forsking (NORHED) i 2011 (14). Samarbeid mellom sjukehus og utdanningsinstitusjonar har vore finansiert gjennom Norad sine utdanningsprogram og via norske ambassadar, helseforetak eller Helse- og omsorgsdepartementet (Barents-samarbeidet) (15).
Fleire påpeiker at den parallelle organiseringa i NORHED-programmet og Fredskorpset er krevjande og at samordning kan betre nytteverdien. Legar som deltek i personellutveksling i helseforetak med Fredskorpset kan ikkje delta på relevante kurs og opplæring ved universitet og høgskular i Noreg. Tilsvarande byggjer NORHED-programmet på institusjonssamarbeid mellom universitet og høgskular medan norsk spesialistutdanning skjer i helseforetaka. Mange sjukehus i låginntektsland manglar formell tilknyting til universitet, samstundes som både utdanninga og kvaliteten på det kliniske arbeidet vert støtta av regionale og globale faglege nettverk (16).
Kirurgi i Malawi
Utdanning av spesialistar innan ortopedisk og generell kirurgi ved Kamuzu Central Hospital (KCH) i Malawi er eit døme på samansett organisering og finansiering over tid. Fast spesialistdekning er svært mangelfull, og 97 % av 40 offentlege spesialiststillingar i kirurgi var ledige i 2013 (Malawi Ministry of Health, offentleg nettside). Ein norsk spesialist i generell kirurgi eller ortopedi har difor arbeidd ved Kamuzu Central Hospital kontinuerleg sidan 2008 for å sikre supervisjon og rettleiing. Utdanningsprogrammet ved sjukehuset har no 14 malawiske legar i spesialisering (17). Dei aukar bemanninga betydeleg, og utdanningsprogrammet betrar både kirurgisk kapasitet og kvalitet (18). Prosjektet vart først finansiert via den norske ambassaden, deretter via Fredskorpset og Esther-alliansen og frå 2014 via NORHED-programmet. Nødvendig utstyr til moderne kirurgi vart donert av Haukeland universitetssjukehus eller finansiert av private givarar. Programmet har utvikla seg frå eit institusjonelt samarbeid mellom Kamuzu Central Hospital og Haukeland universitetssjukehus til eit nasjonalt utdanningsprogram for kirurgar i Malawi under University of Malawi College of Medicine og The College of Surgeons of East, Central and Southern Africa (COSECSA).
Utdanningsprogrammet i Malawi har vore utan utveksling. Ein samarbeidsavtale mellom Haukeland universitetssjukehus og The Christian Medical College (CMC) i Vellore, India inneber at seks månader av ortopediutdanninga finn stad i Vellore. Malawiske legar får lisens i India og kan arbeide ved ein moderne, velfungerande institusjon samstundes som utfordringane er i tråd med kvardagen heime.
Praktisk organisering
Utvekslingsordningane omfattar personell med oppgåver som krev autorisasjon frå styresmaktene. Norske deltakarar får lokal autorisasjon dersom dei skal arbeide klinisk i samarbeidslandet. Utanlandske deltakarar får ikkje norsk autorisasjon. Hospitering i Noreg har avgrensa relevans og læringsutbytte for utanlandsk personell med lang klinisk erfaring, og utvekslingsperiodar på inntil 12 månader fører til langvarig fråvær frå underbemanna avdelingar. Ein periode på 1 – 6 månader ved norske sjukehus kan vere nyttig for å få erfaringar frå fungerande organisasjonar, gi verdifulle faglege og sosial erfaring med teamarbeid og gi høve for internasjonal nettverksbygging. Planlegging, tydelege læringsmål, rettleiing, ein ansvarlig og engasjert kontaktperson/veileder og prosedyretrening er viktig for å ivareta nytteverdien i eit slikt opphald.
Legeforeininga si kollektive ansvarsforsikring dekker norske medlemmer dersom dei arbeider i eit av dei fattigaste landa i verda. Helseforetaka har ikkje hatt eigne avtaler for ansvarsforsikring for norske eller utanlandske personellgrupper. Fredskorpset sin lønnssats er relativt låg. Haukeland universitetssjukehus dekker mellomlegget til tariffesta minimumslønn for sine norske deltakarar samt forsikring, vaksinar og liknande. Som tilsett i helseforetaket vil ein vere betre sikra ved langvarig skade eller sjukdom som medfører ytingar frå Nav. Deltakarar frå samarbeidsland får dekt utgifter til opphald i vertslandet samt lommepengar. Familieforsørgjarar får også dekt nokre heimreiser.
Ved fleire av samarbeidsinstitusjonane er det etablert felles bustad for dei norske deltakarane. Den norske arbeidsgjevaren kan da lettare handtere tryggleiken og det skaper nettverk for vaksne og familiemedlemmer.
Fleire av prosjektleiarane påpeiker krevjande organisering av formell dokumentasjon som opphalds- og arbeidsløyve, import av utstyr mv. Dette må handterast ryddig av den lokale partnarinstitusjonen og det må settast av ressursar for arbeidet. Likeeins er det viktig at den norske partnaren har kompetanse til å bistå prosjektleiarane med prosjektutforming og praktisk organisering.
Både NORHED-programmet og Fredskorpset tillèt mindre innkjøp av utstyr og utbetring av infrastruktur. Imidlertid kjem ein raskt i en situasjon der manglande infrastruktur og utstyr avgrensar utviklinga av helsetenesta og personellet sitt høve til å nytte ny kunnskap og ferdigheiter. Et fond for støtte til utbetringar av infrastruktur og dyrare medisinsk utstyr kan betre nytteverdien av prosjekta. Det er òg viktig å sikre opplæring av andre personellgrupper.
Kontinuitet og supervisjon
Fredskorpsmodellen inneber at kvar deltakar er ute i 6 – 18 månader. Norske prosjektleiarar framhevar at det tek minst seks månader før arbeidsinnsatsen har god nytteverdi ved samarbeidsinstitusjonen. Kortare opphald kan vere rike på læring og oppleving for norske deltakarar, samstundes som ein må vere medviten om ulempene for samarbeidspartnarar ved såkalla medisinsk turisme (19). Besøk frå Noreg til samarbeidssjukehus må ha klare mål og stadfesta nytteverdi for samarbeidspartnaren. Privatpersonar og andre gløymer ofte at belastninga ved korte besøk kan få følgjer for drifta ved underbemanna avdelingar (9).
Dersom same deltakar skal reise på fleire opphald innanfor prosjektperioden må det gjerast unnatak frå regelverket til Fredskorpset. Denne regelen skal sikre at flest mogleg får høve til å hente nye impulsar, men den hindrar kontinuitet over tid. Likeeins har Fredskorpset ein ungdomsprofil og ynskjer utveksling for aldersgruppa 25 – 35 år. Samarbeidssjukehuset har oftast behov for erfarne klinikarar, og dei fleste erfarne legar i spesialisering eller spesialistar vil vere eldre enn 35 år.
Dersom prosjekt inkluderer utveksling av norske legar i spesialisering må ein sikre supervisjon i samarbeidslandet. Augeavdelinga ved Haukeland universitetssjukehus har løyst problemstillinga ved at spesialist og lege i spesialisering reiser saman. Utvekslingsprogram innan andre spesialitetar har hatt lege i spesialisering på utveksling i bolkar på seks månader og overlegar i overlegepermisjon. Ein vanleg norsk overlegepermisjon er om lag 3 – 4 månader, og slike korte periodar krev klare arbeidsoppgåver og gode rutinar for kontinuitet for å sikre nytteverdien ved samarbeidssjukehuset. I Addis Ababa har same spesialistgruppe frå gastroavdelinga ved Haukeland universitetssjukehus vore ansvarleg for undervisningsbolkar på 1 – 3 veker over ein periode på fire år.
Gjensidig nytteverdi
Institusjonssamarbeid sikrar tilbod om spesialisering i heimlandet. Forsking frå Malawi og Etiopia viser at spesialisering i heimlandet kan vere ein sentral faktor for rekruttering og stabilisering (20 – 22). Legane får ein fagleg bakgrunn som samsvarer med oppgåvene. Samstundes slepp dei å reise til utlandet i ein livsfase for etablering av heim og familie, noko som kan betre langsiktig stabilitet og tilgang til helsepersonell (23).
Alle prosjektleiarane i Noreg held fram personlig læring og vekst hos deltakarane, solidaritet med kolleger og opplevd nytteverdi for pasientar/lokalsamfunn som verdifullt. Norske deltakarar opplever avveksling frå den norske kvardagen. Dei får nyttig klinisk erfaring saman med viktige perspektiv på andre område, som til dømes etiske dilemma, fordeling av ressursar og organisering av helsetenesta. Arbeid i internasjonale team vert vektlagt som eit gode i utvekslingsordningane.
Internasjonalt drøftar ein i aukande grad nytten av konkrete læringsmål knytt til global helse i medisinsk grunnutdanning og spesialisering (24, 25). Tidlegare leiar for dei britiske helseforetaka (National Health Service, NHS), Lord Nigel Crisp, viser i si bok til fleire døme på gjensidig læring (26). National Health Service laga ei oppsummering for å bidra til samordning og betre kvalitet i institusjonssamarbeid. Rapporten omhandlar fordelane både for den einskilde deltakaren, for helsesystemet og institusjonane. Deltakarane får betre fagleg og praktisk kunnskap, betre evne til å arbeide under krevjande tilhøve og i team, og kostnaden for foretaket er liten. Erfaringane kan òg vere god leiartrening og bidra til betre pasientkommunikasjon (8). Det er avgjerande for nytteverdien i samarbeidslandet at leiande personar hos Nord-partnaren har erfaring med tilsvarande arbeid (9).
Forsking på lokale behov
Førebels finst det lite forskingsbasert evaluering av institusjonssamarbeid. Nokre unntak er studien av pasientutfall etter oppbygging av thoraxkirurgi i Arkhangelsk (27) og studien av helsetenester ved psykisk sjukdom i Kambodsja (28). Mangelen på objektive mål for utfall vart framheva i evalueringa av første periode med Esther-prosjektet (29). Det internasjonale kunnskapsgrunnlaget vil verte betre dersom erfaringar i større grad vert publisert og offentleggjort (9). Omtale av personlege erfaringar er viktig, men vil ikkje gi tilstrekkeleg kunnskapsgrunnlag for å vurdere nytte og utfall av samarbeidsprosjekt (30).
Erfaringar frå oppbygging av forskingsmiljø viser at det tek 6 – 10 år å utvikle miljø som er tilstrekkeleg sjølvstendige til å søke finansiering og drive eigne prosjekt (31). Det kan vere realistisk å rekne med at oppbygging av gode, kliniske miljø med kapasitet til undervisning, rettleiing og supervisjon krev like langsiktig perspektiv. Forsking kan vere viktig både for å sikre prioriteringar i tråd med lokal sjukdomsbyrde, overvake kvaliteten på behandlinga og bidra til langsiktig rekruttering av legar for undervisning og klinisk arbeid.
Konklusjon
Betre utdanningskapasitet er vesentleg for å nå måla om meir og betre kvalifisert helsepersonell i verdssamanheng. Institusjonsbasert samarbeid gir langsiktig forankring og gjensidig nytteverdi for institusjonane. Norske styresmakter bør påpeike dette i politiske grunnlagsdokument og etterspørje samarbeid og erfaringsutveksling mellom dei norske institusjonane. Meir forskingsbasert evaluering kan bygge opp lokal kompetanse og rekruttering og bidra til systemlæring som også er relevant i norsk helseteneste.
